poliklinika5-orel.ru → Ознакомьтесь

Общеклиническое исследование отделяемого женских мочеполовых органов (2 точки). Выделения из половых органов у женщин Исследование женского отделяемого расшифровка

Мазок из половых органов (микроскопическое или бактериоскопическое исследование) это исследование биоматериала (отделяемого,соскоба) из половых органов с помощью светового микроскопа под различными увеличенями с предварительной окраской материала или без нее (нативный мазок).В настоящее время широко внедряется комбинированное применение световой микроскопии и цифровой фотографии с помощью различных цифровых микроскопах совместно со специальными компъютерными программами,что значительно повышает эффективность исследования

Когда применяется микроскопическое исследование

Основными показаниями к проведению микроскопического исследования являются симптомы половых инфекций ,в большинстве случаев уретральные и вагинальные выделения .С помощью микроскопии исследуют секрет предстательной железы при диагностики простатита,осадок мочи при общем анализе мочи ,а также проводят цито-морфологическое исследование по Папаниколау .Микроскопия используется при подсчете спермограммы .Вариантом микроскопического исследования является и исследование в темном поле .
Микроскопическое исследование может проводится не только отделяемого из мочеполовых органов,но и отделяемого и соскоба из эрозий и язв слизистой половых органов,из прямой кишки,задней стенки глотки и конъюнктивы глаза.

Как проводится микроскопическое исследование

Для получения полноценного мазка мужчинам рекомендовано воздержаться от мочеиспускания в течении нескольких часов,женщинам не спринцеваться.Материал забирается из очагов поражения специальными инструментами (например ложкой Фолькмана).Возможен забор материала с помощью предметных стекол и бактериологической петлей.Обычно забор материала проводят из мочеиспускательного канала (уретры),влагалища,цервикального канала,прямой кишки,задней стенки глотки,иногда со слизистой конъюктивы глаза.Подробнее о заборе материала для исследований.
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала в зависимости от задач окрашивают специальными красителями и микроскопируют под различными увеличениями микроскопа.Отмечают проявления воспалительной реакции: наличие лейкоцитов, слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов отмечают степень обсемененности, отношение к окраске по Граму и морфологические особенности. В частности, при обнаружении грамотрицательных диплококков, особенно при внутриклеточном их расположении, следует провести дополнительное обследование на гонорею. Выявление в мазках простейших (трихомонады), мицелия или бластоспор гриба может служить основанием для положительного результата об обнаружении этих микроорганизмов в исследуемом материале

Основные методы окраски мазков из отделяемого половых органов

Метод окраски	Характеристика
Нативный препарат Fresh wet-mount microscopy	Исследование без применения красителей.Применяют еще 2 разновидности - исследование с применение солевого раствора (0.9% хлорида натрия) и 10% растора щелочи (КОН).Используется для диагностики трихомониаза,урогенитального кандидоза,бактериального вагиноза,исследования секрета простаты.
Анилиновые красители	Наиболее часто применяются растворы метиленового синего и бриллиантового зеленого.Применяется ограниченно для экспресс-диагностики гонококковой инфекции,трихомониаза и определения лейкоцитарной реакции
Окраска по Граму * Gram stain	В зависимости от химической структуры бактерии обладают способностью удерживать краситель кристаллический фиолетовый или обесцвечиваться в спирте. Грамположительные микробы окрашиваются в сине-фиолетовый цвет, грамотрицательные - в розовый и красный. При правильной окраске препарат оранжево-красного цвета на тонких участках, лилово-фиолетового на толстых.
Окраска по Романовскому Romanovsky stain	Окраска позволяет выявить ядерные элементы и волютиновые гранулы бактериальной клетки за счет сродства к основным краскам. При микроскопировании ядерные элементы имеют красно-фиолетовый цвет, цитоплазма - слабо-розовый. В более молодых культурах цитоплазма окрашивается в сине-фиолетовый цвет. У бактерийных палочек ядра окрашены в темный красно-фиолетовый цвет, волютин - в вишнево-красный.Ограниченно применяется для диагностики хламидиоза и трихомониаза.
	Анилиновые красители Окраска по Граму
Трихомонада вагинальная		Анилиновые красители Окраска по Романовскому Нативный препарат
Псевдомицелий		Нативный препарат Анилиновые красители Окраска по Граму
Нити в виде точка-тире		Нативный препарат Анилиновые красители
Включения в эпителиальных клетках		Окраска по Романовскому
Палочки-полумесяцы		Анилиновые красители Окраска по Граму
Ключевые клетки		Анилиновые красители Окраска по Граму Нативный препарат
Лейкоциты*	Лейкоцитарная реакция при уретрите,вагините,цервиците, проктите,фарингите, конъюктивите	Все методы окраски
Койлоцитоз
Гигантские эпителиальные клетки
Атипичные эпителиальные клетки	Предраковые и раковые заболевания шейки матки

* Критерии количества лейкоцитов,свидетельствующие о воспалительной реакции в зависимости от пола и отдела мочеполовой системы (увеличение х 1000 иммерсионная система)

Интерпретация лейкоцитарной реакции,определяемой при микроскопии

Материал	Мужчины		Женщины
	Лейкоциты		Лейкоциты

Влагалище
Цервикальный канал				Цервицит
Секрет простаты		Простатит

* увеличение микроскопа х 400 ,фазово-контрастная микроскопия

Какой в норме мазок у мужчин

Показатель	Норма (передняя уретра)
лейкоциты	0-5 в поле зрения
эпителий	до 5-10 в п.з.
	умеренно
гонококки	не обнаружены
трихомонады	не обнаружены
ключевые клетки	не обнаружены
	не обнаружены
микрофлора	единичные кокки

Какой в норме мазок у женщин

Показатель	Влагалище	Цервикальный канал
лейкоциты	0-10 в поле зрения	0-30 в поле зрения
эпителий	зависит от фазы менструального цикла
	умеренно
гонококки	не обнаружены
трихомонады	не обнаружены
ключевые клетки	не обнаружены
	не обнаружены
микрофлора	грамположительные палочки в большом количестве*	отсутствует

* количество и соотношения обнаруженных микроорганизмов оценивается по изложенным ниже классификациям

Что такое степень чистоты влагалища

Степень чистоты влагалища - это оценка количества и соотношения нормальной,условно-патогенной и патогенной микрофлоры и клеточных элементов влагалища с помощью световой микроскопии
Оценка влагалищной микрофлоры по классификация F.M. Heurlien в 1910 году,
предусматривает дифференциацию на четыре степени "чистоты влагалища" на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму.До сих пор применяется многими лабораториями в России.

Классическая оценка чистоты влагалища Heurlien,1910 г.

Степень чистоты
I	обнаруживаются грамположительные палочки ("палочки Дедерлейна", они же "влагалищные" или "вагинальные" палочки) и скудное количество клеток плоского эпителия
II	присутствует небольшое количество посторонних бактерий (кокков) при преобладании грамположительных палочек
III	преобладает кокковая флора, присутствуют лейкоциты в значительном количестве
IV	палочки Дедерлейна" практически полностью отсутствуют, имеется в значительном количестве "посторонняя" микрофлора, очень большое количество лейкоцитов

Модифицированная классификация степеней чистоты влагалища O. Jirovec, 1948

Степень чистоты	Клинико-лабораторные признаки
I	Мазки здоровых женщин, содержащие эпителиальные клетки и "палочки Дедерлейна
II	Негнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных негноеродных бактерий без лейкоцитов.
III	Гнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных гноеродных микроорганизмов и лейкоцитов.
IV	Гонококковая инфекция: мазки, содержащие гонококки.
V	Трихомонадная инфекция: картина трихомониаза
VI	Молочница (инфекция Candida albicans): картина влагалищного микоза.

Оценка биоценоза влагалища Е.Ф.Кира, 1996

Биоценоз	Признаки	Нозология
Нормоценоз	Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные “чистые” эпителиальные клетки.	Типичное состояние нормального биотопа влагалища.
Промежуточный тип	Умеренное или незначительное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, макрофаги, эпителиальные клетки.	Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
Дисбиоз влагалища	Незначительное количество, но чаще полное отсутствие лактобацилл, обильная, полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора. Наличие "ключевых клеток", количество лейкоцитов вариабильно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.	Бактериальный вагиноз.
	Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпители-альных клеток, выраженный фагоцитоз.	Неспецифический вагинит.
	При обнаружении: гонококков трихомонад мицелия, псевдогифов, спор.	Гонорея Трихомониаз Микотический вагинит.

В настоящее время в мировой медицинской практике пользуются термином - лактобациллярная степень (lactobacillary grading -LBG),показывающей заселенность влагалища нормальными лактобациллами.Используется только 2 критерия - нормальные лактобациллярные морфотипы и условно-патогенные кокковые морфотипы.

Лактобациллярная степень влагалища C A Spiegel 1993, Gilbert G G Donders 2000)

Степень	Морфологическая картина
	Преимущественно лактобациллярные морфотипы, с незначительным количеством кокков
	Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры,но количество лактобацилл превышает количество кокков
	Лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры,но количество кокков превышает количество лактобацилл
	Присутствие коккоподобной флоры и отсутствие лактобацилл

Где можно получить еще информацию

Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища (КМАХ 2001)Полный текст
MicrobeLibrary(web)
Wet mount microscopy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain (J Clin Pathol 2000)Full text
Что такое урологический мазок? (информация для мужчин)MICRODIGITALWORLD
Что такое гинекологический мазок? (информация для женщин)MICRODIGITALWORLD

Это исследование, позволяющее определить состав микрофлоры мочеполовых органов женщины (уретры, влагалища и цервикального канала), количество лейкоцитов, эпителия и их соотношение, количество слизи и морфологический тип бактерий, а также выявить ряд специфических возбудителей, таких как грибы рода Candida, трихомонады и гонококки.

Синонимы русские

Исследование на микробиоценоз влагалища с микроскопией.

Синонимы английские

Gram’s Stain. Bacterioscopic examination of smears (vaginal, cervical, urethral).

Метод исследования

Микроскопия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок на предметном стекле.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

В состав нормальной микрофлоры мочеполовых органов женщины входит около 40 видов бактерий. Доминирующими микроорганизмами у женщин репродуктивного возраста являются молочнокислые бактерии (лактобактерии), которые составляют 95-98 % всей микрофлоры влагалища. За счет продукции перекиси водорода и молочной кислоты лактобактерии подавляют размножение патогенных микроорганизмов и создают кислую реакцию среды (pH = 3,8-4,5). Остальная часть нормальной микрофлоры представлена стафилококками, коринебактериями, клебсиеллами, кишечной палочкой, гарднереллами и анаэробами (бактероидами, превотеллами, микрококками, вибрионами рода Mobilincus, энтерококками, пептококками, пептострептококками, вейлонеллами, клостридиями, эубактериями, кампилобактером, фузобактериями и др.). В небольшом количестве могут встречаться дрожжеподобные грибы рода Candida. Если лактобацилл становится меньше, нарушается баланс микрофлоры и увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и т. д.), что может приводить к дисбиозу. Дисбиоз влагалища грозит воспалением матки и её придатков, бесплодием, внематочной беременностью, выкидышем, рождением недоношенного ребенка. К его развитию приводит несоблюдение правил личной гигиены, гормональные нарушения (недостаток эстрогенов), нарушение обмена веществ, приём антибиотиков широкого спектра действия.

Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов позволяет полуколичественно оценить общую микробную обсеменённость, состояние эпителия влагалища, наличие и выраженность воспаления (по лейкоцитарной реакции), состав микрофлоры, а также выявить молочницу, трихомониаз и гонорею. Этот метод является «золотым стандартом» для диагностики бактериального вагиноза (чувствительность – 100 %). При микроскопическом исследовании определяются следующие показатели:

должен присутствовать плоский эпителий , его отсутствие может быть связано с атрофией эпителиальных клеток, с недостатком эстрогенов или избытком мужских половых гормонов,
количество лейкоцитов не должно превышать 15 в поле зрения, его увеличение указывает на воспалительный процесс,
слизь,
палочки (бациллы) в мазке составляют нормальную микрофлору влагалища,
кокки и диплококки – выявление грамотрицательных диплококков в мазке свидетельствует о гонорее,
«ключевые», или атипичные, клетки характерны для дисбактериоза влагалища,
споры или мицелий грибов свидетельствует о кандидозе (молочнице),
наличие подвижных бактерий в нативном мазке (трихомонад ) характерно для трихомониаза,
эритроциты выявляются при кровотечениях из матки, эрозиях или новообразованиях.

Для чего используется исследование?

Чтобы оценить состав микрофлоры мочеполовой системы.
Для диагностики бактериального вагиноза.
Для выявления некоторых специфических инфекций, передающихся половым путём (кандидоза, трихомониаза, гонореи).

Когда назначается исследование?

При симптомах дисбиоза или воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
При профилактических осмотрах.

Что означают результаты?

Референсные значения

Референсные значения для различных видов микроорганизмов зависят от их локализации (точки взятия биологического материала).

На основании микроскопической картины выделяют 4 типа микробиоценоза влагалища.

Тип микробиоценоза	Описание
Нормоценоз	Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия и псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Такой тип мазка является вариантом нормы.
Промежуточный	Умеренное или сниженное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток. Этот тип мазка часто наблюдается у здоровых женщин и редко сопровождается явными симптомами.
	Незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие «ключевых» клеток, вариабельное количество лейкоцитов, отсутствие или незавершённость фагоцитоза. Вместе с этим часто обнаруживаются гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы, вибрионы рода Mobiluncus, анаэробные кокки.
	Полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, с выраженным фагоцитозом и практически полным отсутствием лактобацилл. При обнаружении возбудителей специфических инфекций (гонококков, трихомонад, псевдогифов споры) можно предполагать наличие гонореи, трихомониаза или кандидозного вагинита.

Что может влиять на результат?

Местное применение антисептиков, антибактериальных, противогрибковых и противозачаточных препаратов.

Важные замечания

Микроскопия отделяемого мочеполовых органов является «ориентировочным» исследованием. Для точной идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам выполняют бактериологическое исследование – посев материала с определением чувствительности к антибиотикам.
В урогенитальном мазке не определяются вирусы, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, поэтому для диагностики инфекций, вызываемых этими микроорганизмами, используют другие методы – полимеразную цепную реакцию или иммуноферментный анализ.

Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам
Candida albicans, ДНК [реал-тайм ПЦР]
Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1150 с.
Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение / Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.В., Муравьева В.В. // Рус. мед. журнал. – 1998. – № 5. – С. 25-29.
Савичева А.М. Микробиологическая диагностика инфекций, передаваемых половым путем / А.М. Савичева // Consilium-medicum. – 2007. – Т. 9, № 6. – C. 38-43.
Савичева А.М. Лабораторная диагностика и терапия репродуктивно значимых инфекций / А.М. Савичева // Леч. врач. – 2008. – № 3. – C. 50-54.

Самое интересное, что половая жизнь в презервативе может повлиять на результат мазка за счет спермицидной смазки презерватива, а открытый половой акт может преподнести еще один неприятный сюрприз. Сперматозоиды, особенно живые, очень часто принимаются лаборантами за трихомонад, что вынуждает специалистов лабораторной диагностики выносить пациентке неприятный диагноз трихомониаза или трихомонадного кольпита .

Любые курсы лечения вагинальными средствами – кремами, свечами , таблетками необходимо закончить не ранее, чем за 3-5 дней до взятия мазков. Разумеется, мазки на фоне приема вагинальных свечей совершенно неинформативны.
В день взятия мазка рекомендуется отказаться от гигиенических процедур или проводить их только наружно и без использования какого-либо моющего средства – просто чистой водой.
Рекомендуется воздержаться от мочеиспускания за 2-3 часа до взятия мазка, поскольку моча может смывать материал и мазок из уретры будет не информативным.

Интересного правила придерживались гинекологи и венерологи «старой школы». Тогда арсенал диагностики венерических заболеваний был крайне ограничен и сводился в принципе только к гинекологическим мазкам. Тогда женщине предлагалось накануне мазка проводить так называемую провокацию.

В провокацию входил прием соленой, острой пищи, небольшое количество спиртного накануне вечером, поход в баню или сауну. Кстати, к подобной провокации относились и месячные, поэтому идеальным временем для взятия мазков считалось и считается 4-7 день менструального цикла. Сейчас о таком методе повышения информативности мазков подзабыли, однако в реальности метод вполне рабочий.

Разумеется, для взятия мазков у женщины необходимо некоторое специальное оборудование – гинекологическое кресло , вагинальное зеркало для раскрытия влагалища и обнажения шейки матки , специальные щеточки и шпатели для взятия непосредственно материала, а также предметные стекла, на которые этот материал наносится.

Правильно гинекологический мазок может также называться микроскопия отделяемого цервикального канала , влагалища и уретры или более кратко – микроскопия отделяемого мочеполовых органов.

Многие женщины полагают, что мазки – это микроскопическое исследование отделяемого только влагалища, однако в правильном мазке обязательны целых три компонента:

Отделяемое из уретры или наружного отдела мочеиспускательного канала;
Отделяемое из заднего свода влагалища;
Отделяемое цервикального канала или канала шейки матки.

Все эти мазки наносят на одно стекло в три различные точки. Стекло предварительно маркируют, чтобы в дальнейшем лаборант понимал, в какой точке стекла находится тот или иной материал. Также каждое стекло маркируют индивидуальным номером, аналогичным таковому на бланке мазка во избежание путаницы.

Далее стекла высушиваются на воздухе, доставляются в лабораторию, где лаборанты окрашивают их специальными красителями и изучают под микроскопом. В сложных или спорных случаях на помощь лаборанту приходит врач лабораторной диагностики.

Интересно, что такие же мазки и по такому же принципу берутся и у мужчин, однако там изучают лишь отделяемое уретры.

Результаты

Разберем, что же изучают лаборанты в мазках отделяемого мочеполовой системы.

Лейкоциты

Количество лейкоцитов в поле зрения является основным показателем наличия воспалительного процесса в уретре, влагалище или шейке матки . В норме лейкоциты должны присутствовать во всех трех компонентах мазка, поскольку эти клетки иммунной системы помогают организму бороться с патогенной флорой и инфекциями. Нормы лейкоцитов разнятся в зависимости от компонента мазка:

В норме мазка отделяемого из уретры лейкоцитов содержится от единичных клеток до 10 в поле зрения.
В мазке отделяемого из заднего свода влагалища количество лейкоцитов в норме колеблется от единичных до 20 в поле зрения.
В отделяемом цервикального канала количество лейкоцитов наибольшее – до 30 в поле зрения.

Увеличение количества лейкоцитов свыше указанных пределов говорит о воспалительном процессе в указанной области. Иногда лейкоцитов настолько много, что лаборант не может их подсчитать, тогда результат описывается как «большое количество» или «лейкоциты покрывают все поле зрения».

Полное отсутствие лейкоцитов также не является нормой, поскольку скорее всего говорит о некачественном взятии мазка или малом количестве материала – «скудном мазке».

Эпителий

Эпителиальные клетки , разумеется, также попадают в мазок, поскольку в норме некоторое количество этих клеток постоянно слущивается с половых органов. Не существует жестких норм количества эпителиальных клеток – их норма варьирует от единичных клеток до 10-20 клеток в поле зрения.

Однако большое количество эпителиальных клеток, которое описывается лаборантом «большое количество», «покрывают все поле зрения» или «сплошь» может свидетельствовать о воспалительном процессе. Особенно это касается мазка из уретры.

Количество эпителия также может увеличиваться накануне менструации или сразу после ее окончания. Полное отсутствие эпителиальных клеток говорит о «скудном мазке» или о гормональных нарушениях у пациентки.

Флора

Микрофлора в мазке должна присутствовать обязательно, речь идет о ее составе или видах.

Палочковая флора. Нормальной микрофлорой женского влагалища и шейки матки является молочнокислая флора, лактобактерии или палочки Додерляйна. Именно эти палочки создают защитный барьер и обеспечивают комфортный микроклимат в женской половой сфере.

В мазке лаборант описывает их как «палочки» или «Грамм-положительные палочки». Варьирует также их количество – «скудное», «умеренное» или «обильное». Чем больше палочек Додерляйна, тем сильнее местный иммунитет половых органов. Скудное количество или полное отсутствие палочек говорит о нарушении микробиоценоза или микробного пейзажа влагалища, гормональных нарушениях у пациентки или некачественном мазке.

Кокковая флора или кокки. Это вариант не совсем правильной и приемлемой для взрослой женской половой системы микрофлоры. Важно помнить, что у девочек кокки в мазках – это вариант нормы. Кокки в мазке взрослой женщины – это различные виды патогенных и условно-патогенных микробов, которые могут вызывать воспалительные процессы.

Их количество также играет роль. При описании кокков в количестве «умеренно» в сочетании с наличием палочковой флоры – это вариант нормального мазка. А вот большое количество кокков – показатель дисбиоза влагалища.

Патологические включения

Существует особый перечень «находок» в мазках, который могут увидеть и описать лаборанты.

Эритроциты – красные клетки крови. В единичных количествах могут присутствовать в мазке, однако большое количество говорит о нарушениях забора мазка – например, во время менструации или кровотечения.
Нити псевдомицелия. Это фрагменты «взрослой» особи грибка рода Кандида. Большое количество таких фрагментов, особенно в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, говорит о наличии кандидоза или, как его называют в простонародье, молочницы .
Споры грибов. Это «спящая» форма грибка Кандида . Интерпретировать такую находку следует аналогично предыдущему пункту.
Трихомонады – клетки простейших микроорганизмов, вызывающие трихомониаз или трихомонадный кольпит. Как мы уже упоминали, в мазке их легко спутать со сперматозоидами.
Гонококки. Сейчас лаборантам рекомендовано воздержаться от термина «гонококки», поскольку мазок не является последней инстанцией для подтверждения диагноза гонорея . Поэтому при подозрении на таковое, лаборант описывает находку как
«Грамм-отрицательные диплококки». Получив такой мазок, врач-гинеколог обязан направить пациентку на бактериологический посев на гонорею – золотой стандарт диагностики гонореи.
Ключевые клетки – это крупные клетки вагинального эпителия, густо покрытые бактериями. Обнаружение таких клеток говорит о наличии такого заболевания как бактериальный вагиноз или гарднереллез.
Мобилункус – специфические бактерии в виде колпачка, которые также являются возбудителями бактериального вагиноза.
Лептотрикс. Это микроб, который имеет форму длинных тонких нитей. При отсутствии воспалительной картины мазка, лептотрикс не нуждается в каком-либо лечении.
Интересные находки. Иногда в вагинальных мазках лаборанты находят не совсем обычные вещи – например, яйца или фрагменты кишечных гельминтов или глистов, мужские сперматозоиды, волокна ткани, фрагменты волос и так далее.

Слизь

Слизь в виде единичных нитей или включений может в норме присутствовать в мазках, особенно взятых из шейки матки в середине менструального цикла. Большое количество слизи может косвенно свидетельствовать о воспалительном процессе, а также значительно уменьшает информативность мазка, ведь под скоплениями слизи могут скрываться диплококки или трихомонады.

Кислотность

К сожалению, сейчас редкие лаборатории определяют кислотность или рН влагалищного отделяемого. А это очень важный показатель здоровья женщины. В норме вагинальный секрет должен иметь кислую среду, поскольку именно кислотность определяет защитный эффект от патогенной флоры. Нейтральный и щелочной сдвиг рН говорит о наличии вагинального дисбактериоза или наличии кокковой инфекции.

Вот, в принципе и все показатели обычного мазка на флору или микроскопия отделяемого мочеполовых органов. Многие пациентки считают, что обычный мазок на флору может выявить все инфекции и венерические заболевания. Это неправда.

Ни один мазок на флору не укажет на наличие хламидий, микоплазм, вирусов – для этого необходим более сложный и дорогостоящий анализ ПЦР или полимеразная цепная реакция. Для прицельной идентификации кокков необходим метод бакпосева или бактериологический метод. Мазок – это лишь вариант ориентировочного отсева здоровых пациенток от тех, кому необходимо дообследование.

Влагалищные выделения из женских половых органов можно классифицировать в зависимости от разных причин и периодов. Выделяют физиологические, зависящие от стадии менструального цикла или возраста, а также патологические выделения, типичные для тех или иных заболеваний.

По влагалищным выделениям можно поставить предварительный неподтвержденный диагноз, но назначить лечение лишь по этому симптому нельзя. Если замечены нетипичные выделения, необходимо планировать визит к гинекологу сразу же, для полного обследования и диагностики.

Что собой представляют выделения в норме?

Влагалищные выделения, которые относят к категории «норма» состоят из слизи, отмерших клеток эпителия, микробов, секрета бартолиновых желез (располагаются во влагалищном преддверии). Выделения также содержат молочную кислоту – вещество, продуцируемое жизнедеятельностью лактобактерий, и гликоген – вещество, необходимое для нормального питания полезной микрофлоры женской половой сферы. В период овуляции гликоген в выделениях показывает наибольшие количественные значения, если сравнивать с другими периодами цикла.

Нормальный внешний вид и количество влагалищных выделений – это слизистые, почти прозрачные или немного белесые выделения, однородной текстуры, иногда с небольшими комками в количестве до 5-10 г в сутки. Запах выделений либо отсутствует, либо не резкий. Если появляется плохой запах у отделяемого - это повод записаться на анализ.

Бели

Если влагалищных выделений становится больше в количестве или, наоборот, они очень скудные, а одновременно наблюдается их нетипичная текстура или запах, то такие выделения называют белями . Характерно, что при белях женщина практически всегда ощущает дискомфорт: чувство влажности в промежности, ощущения жжения в промежности, зуд и другие некомфортные симптомы.

К возникновению таких симптомов могут приводить разные причины, среди которых:

воспаления, такие как аднексит или кольпит;
инфекции органов урогенитального тракта;
ЗППП;
неспецифические заболевания;
травмы гениталий;
аллергии на синтетическое белье, латекс, смазки на основе спермицида, средства интимной гигиены.

Выделения классифицируют также и по их происхождению . Трубные и маточные выделения – это обильные в объеме и водянистые массы, тогда как шеечные выделения, наоборот, густые и необъемные.

Если бели выделяются с присутствием гноя (часто сопровождается и неприятным гнильным запахом), то почти всегда можно констатировать наличие воспаления;
Бели с фрагментами крови очень часто могут предупреждать о том, что развивается опухоль;
Бели, творожные по текстуре и более обильные в количестве, часто хлопьями белого цвета свидетельствуют о ;
Бели с зеленоватым или оранжевым оттенком, чаще сопровождающиеся и гнильным запахом – свидетельство бактериального вагиноза;
Бели, которые пенятся сигнализируют о .

Другими причинами появления белей являются также микротравмы гениталий, курс приема контрацептивов, спринцевание с антисептическими препаратами, опущение стенок влагалища, застой крови в венах малого таза, возникающий при статическом образе жизни и другие.

Норма при выделениях слизистой текстуры

Самые первые выделения слизистой консистенции происходят у девочек, еще при рождении. Секрет появляется вследствие остаточных маминых гормонов. Такие выделения исчезнут уже после 4-5 недель жизни маленькой девочки. Во второй раз девочка столкнется с ними уже в возрасте 8-12 лет, когда начнет производиться уже собственный эстроген.

Первые выделения у девочек

Характеристики первых выделений:

цвет – белый или с оттенком желтизны;
текстура слизистых выделений напоминает прозрачный кисель;
запах – кисловатый;
частота выделений – периодически, и зависит от индивидуальности.

Вагинальные выделения циклического характера. Первый день менструации определяется как начало цикла. Влагалищные выделения в пубертатный период уже будут отличаться от тех, к которым привыкла девочка. В первой половине цикла (включая период овуляции) выделения слизистые или водянистые, однородной текстуры с меленькими коками, а их количество небольшое. Середина цикла уже характеризуется обильностью выделений слизистой текстуры, у которых появляется уже тягучесть и густота. Для середины цикла нормально, когда выделения приобретают бежевый или коричневатый оттенок.

После периода овуляции в выделениях появляется густота и по своей текстуре они напоминают густой кисель. Запах у такого отделяемого становится более резким и приобретает кислинку. Это связано с тем, что в этот период в отделяемом имеется большое количество молочной кислоты (продукт лактобактерий). Несмотря на некоторый дискомфорт в этот период, присутствие молочной кислоты на самом деле защищает рыхлую и более уязвимую в этот период слизистую оболочку вагины от разного рода инфекций.

Количество выделений снова увеличивается в дни, когда должны начаться месячные.

Выделения перед первыми месячными. Примерно за полгода-год до первой менструации девочка может заметить, что выделения стали обильнее, более водянистыми и могут приобретать белесый оттенок (как разведенное водой молоко). Если нет неприятного запаха и не появляются творожистые хлопья, то беспокоиться не о чем – так организм реагирует на изменения гормонального фона. При появлении кисломолочного и другого неприятного запаха есть уже смысл пойти на консультацию к детскому гинекологу.

Выделения после начала половой жизни

Выделения после начала половых отношений. После начала половых отношений у девушки могут произойти изменения: состав и консистенция отделяемого из влагалища изменяется по причине присоединения к родной микрофлоре микрофлоры полового партнера. Пройдет определенное время адаптации и отделяемое придет в свою норму. Пока длится адаптативный период, девушке не нужно пугаться увеличению объема выделений и того, что они стали более водянистыми . Цвет также может немного измениться – из прозрачного секреция становится белесой или желтоватой.

Точно так же проявляет себя и смена полового партнера.

Выделения после защищенного и незащищенного полового акта

Незащищенные половые контакты впоследствии проявятся желтоватыми выделениями, иногда с белыми сгустками, а спустя 5-10 часов после полового контакта выделения будут жидкими и заметно обильней. Эти характеристики считаются нормой.

Выделения после защищенного контакта имеют другие характеристики – они будут густые и белые, по текстуре напоминающие жидкий крем, смазку.

Выделения в период беременности

Выделения у беременных. У беременной женщины выделения будут более водянистые, чем ранее, также значительно увеличивается их количество. Цвет для нормы – от белого до полностью прозрачного оттенка. Перед родами у женщины выходит большой сгусток слизи – пробка шейки матки . Здесь некоторое присутствие крови в сгустке является нормой. Зачастую шеечная пробка выходит при первых схватках. Во время беременности стоит пристально следить за изменениями выделений. Если замечается, что выделений становится слишком много, есть смысл обратиться к гинекологу, так как это могут подтекать околоплодные воды.

Кровянистые сгустки или фрагменты жидкой крови во влагалищных выделениях могут оказаться симптомом внематочной беременности, угрозы выкидыша, а также отслоения плаценты или нетипичного расположения вынашиваемого плода. Как только есть подозрение на наличие в выделениях крови, нужно обратиться к врачу, так как во всех случаях в любой момент может начаться кровотечение, вплоть до летального исхода. Если кровь замечена во время беременности, нужно немедленно ложиться на кровать и звонить в скорую.

Вагинальные выделения белого цвета

Выделения в пубертатном периоде могут быть спровоцированы другими отклонениями в организме. К таким относят проблемы и воспаления в кишечном тракте, мочевом пузыре, яичниках или матке. При таких случаях выделения сопровождают болевые ощущения в районе поясницы и/или внизу живота, часто тянущего и ноющего характера, может повышаться температура. В анализе крови откроются признаки воспалительных процессов (увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

Белого цвета выделения могут встречаться также у женщин в период лактации и кормления . Однако в этот период секреция заметно снижается и густых выделений не должно быть много, наоборот – заметно меньше. Желтоватый цвет выделений в это период тоже классифицируют как норму.

Выделения при кандидозе. также дает выделения белого цвета, но женщина может легко отличить их от нормальных. Во-первых, текстура выделений становится творожистой, появляется резкий кисломолочный запах, и изменения эти происходят быстро, буквально за день-два. А во-вторых, изменения выделений сопровождаются и другими симптомами, помогающими женщине определить, что имеется инфекция: зуд, покраснения, жжение, дискомфорт и отечность гениталий. При развитии кандидоза почти всегда можно говорить о сниженной иммунозащиты организма.

При кандидозе может встречаться и белый налет на стенках влагалища творожистого характера. Очень часто молочница «идет в паре» с другими ЗППП, такими как , герпес генитальный, гонорея и пр. безусловно, такие симптомы требуют проведения исследований для определения возбудителя и диагностики с последующим назначением лечения.

Выделения желтого и зеленого цвета

При появлении цветных (зеленоватых и оранжевых) выделений из влагалища, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и пройти обследование. Зеленый и оранжевый цвет в женских выделениях – свидетельство ЗППП, бактериального вагиноза или других нетипичных генитальных воспалительных процессов.

Если при белях имеет место постоянный зуд, жжение и болезненные ощущения при мочеиспускании почти всегда это свидетельствует о наличии ЗППП.

При осмотре:

обильные бели с наличием пены, которые могут стекать на промежность и внутреннюю сторону бедер;
цвет выделений – зеленоватый или желтый;
запах – резко неприятный, гнилостный;
раздражения кожного покрова в промежности и внутренней стороны бедра.

умеренные в своем объеме выделения
цвет — желтовато-белый, может поменяться на более «цветной» при переходе в хроническую стадию заболевания;
запах – часто гнилостный;
кровотечения, не связанные с циклом;
болезненные ощущения по типу «опущенный пояс»;

Бактериальный вагиноз:

Липкие выделения обильного характера;
Цвет выделений белый с серым оттенком, а при запущенном вагинозе – оранжевый и желто-зеленый;
Запах –выделения с запахом гнилой рыбы;
Умеренный, периодически прекращающийся зуд;
После полового контакта резкое обострение всех симптомов.

Кольпит – неспецифический вагинит:

выделения (основной симптом) меняют свой цвет в зависимости от стадии болезни и тяжести процесса, белесость появляется благодаря лейкоцитам, желтоватый и зеленоватый обуславливает появления гноя, а розовый оттенок – присутствием в белях крови;
консистенция – тянущееся и вязкое отделяемое или жидкое, непрозрачное и обильное.

Аднексит и сальпингит (воспаления яичников и труб). Выделения сопутствуют ноющие тянущие боли тупого постоянного характера при хроническом течении заболеваний, а в период стадии обострений – сильные и резкие боли низа живота, по характеру напоминающие схватки.

Выделения розового и коричневого цвета. Появление коричневого и розового оттенка в выделениях свидетельствует о присутствии в белях крови, что может быть спровоцировано как физиологией, так и патологией.

Физиология появления крови в вагинальных выделениях

Секрет с розовым или коричневатым оттенком в середине цикла свидетельствует о том, что состоялась овуляция. При этом выделения не пачкают белье, их очень мало и заметны они лишь на туалетной бумаге или салфетке. Этот признак может помочь в планировании беременности.

Выделения с розовым оттенком или появлением коричневого цвета в белях являются нормой при завершении месячных. Это значит, что отторжение эндометрия уже произошло и началась фаза роста нового эндометрия (полиферация).

Прием гормональных препаратов может также стать причиной появления розовых или коричневых белей. В этом случае необходимо консультироваться с гинекологом и наблюдать за количеством выделений, и их длительностью. В случае когда розовые или коричневые бели выделяются более трех циклов, есть смысл после консультации врача поменять тип контрацептива.

Перед родами могут быть шеечные выделения с яркой кровью и это нормально.

Патология появления крови в вагинальных выделениях

Самыми частыми причинами появления крови в выделениях являются венерические заболевания, такие как гонорея, а также эндометрит, эрозия шейки матки, полипоз, опухоли матки, гиперплазия, эндометриоз и др.

Если заразиться гонореей , инфекция будет направляться снизу вверх от влагалища, поражая матку, трубы и яичники. В крови, присутствующей в выделениях, будут видны прожилки. Также будут иметь место слизистые и гнойные выделения. Характерно также кровотечение в межменструальный период, что свидетельствует о восходящем гонококковом инфицировании. Анализ ПЦР подтвердит диагноз (положительный показатель на гонорею) или мазок, в котором будут выявлены гонококки.

При эндометрите (воспалительный процесс в маточном слое, обновляемом после каждого цикла) могут иметь место коричневые выделения со слизью в середине цикла. Зачастую совместно с эндометрическим воспалением присутствуют кровотечения и гиперплазия (разрастание). Цикл при этом имеет тенденцию к укорачиванию. Последствиями кровотечений становятся анемии с падением гемоглобина до 50-60 г/л при норме 115-140 г/л. Озлобленность и постоянная усталость, а иногда и отдышка, помутнения в голове при малейших физических нагрузках – явные признаки течения болезни.

Гиперплазия (разрастание) эндометрия классифицируют как предраковое состояние. Вначале, при этом диагнозе лечат воспаление с приемом антибиотиков в период не менее трех месяцев.

Разрастание ткани при эндометриозе приводит к попаданию тканей в нетипичные места (при абортах и родах, обратных вбросах в менструальных периодах) чреваты множественными воспалениями местного характера, образованием спаек, а бесплодие возникает как осложнение этих болезненных процессов .

Разрастание эндометрия (эндометриоз) характеризуется тянущими болями в период менструации. Колькоскопия шейки матки показывает множественные кисты или узелки, красные и синюшные полоски. Бели после менструации становятся светлее, наблюдается уменьшение их объема, но в наступление нового менструального цикла объем белей вновь возрастает. Эндометриоз часто приводит к внутренним кровотечениям и необходимостью проведения лапоротомии (оперативное вмешательство).

При эрозии шейки матки (нарушения целостности слизистой оболочки шейки матки) характерно появление необильных кровянистых выделений, объем которых увеличивается сазу после полового контакта. Для определения границ распространения эрозии гинеколог использует 4-5% раствор уксусной кислоты для смазывания поверхности. После смывания эрозия выглядит как белое пятно на розовом фоне и просматриваются четкие границы.

Кровянистые выделения или мажущиеся коричневые бели перед и после менструации характерны для гиперплазии эндометрия . Не очень часто при этом заболевании встречаются и маточные кровотечения, не связанные с циклом. Кровотечения могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев и приводить к анемиям. Причины – гормональный дисбаланс, вызванный ожирением, сахарным диабетом, перенесенными гинекологическими операциями или наследственной предрасположенностью. В лечении обращаются к эстроген/гестагенным препаратам, а при сильных кровотечениях назначается выскабливание эндометрия. В обязательном порядке назначается проведение биопсии, часто с повторным исследованием после пройденного курса лечения, чтобы исключить рак.

Полипы в матке – вид разрастания эндометрия вытянутой формы. Как характерные признаки полипоза выступают послеменструальные кровотечения и постоянные выделения с коричневым цветом. При половом контакте женщина чувствует дискомфорт, а после завершения имеются коричневые выделения . Полипоз может возникать по причине дисбаланса гестагенов и эстрогенов, эндометрии шеечного канала и воспалительных процессов. При крупном полипозе (полипы более 2,5 см) появляется симптом сильных схваточных болей, обильными менструациями. Осложнением полипоза является бесплодие, но переход в злокачественные образования не доказан.

При наличии в матке опухолей поздних стадий , кровотечение – стандартно встречающийся симптом.

Опухоли матки классифицируют на:

доброкачественные, к которым относятся фибромиомы и миомы, полипы;
злокачественные, к которым относят шеечный рак, миосаркомы, рак эндометрия.

Если в выделениях появляется алая кровь, гнойный резкий запах, гной, то это может говорить о распаде опухоли.

Шеечный рак характерен скудными густыми белями с просматриваемыми прожилками крови. Этот вид рака быстро метастазирует, поражая за короткий срок печень, легкие и другие органы.

Сильные кровотечения говорят о возможном наличии фиброматозных узлов.

Общеклиническое исследование отделяемого женских мочеполовых органов (2 точки)

Общеклиническое исследование отделяемого женских мочеполовых органов (точка 2) представляет собой микроскопический анализ мазка из влагалища и цервикального канала, при котором можно определить нарушение микрофлоры, а так же обнаружить признаки воспалительной реакции и возбудителей гонореи, трихомониаза.

В норме во влагалище взрослой женщины присутствует множество микроорганизмов, среди которых встречаются патогенные и условно-патогенные бактерии: стафилококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы, анаэробные бактерии… Грибы рода Candida тоже заселяют влагалище в небольшом количестве. При этом 95-98% всех микроорганизмов составляют лактобактерии, которые участвуют в регуляции всего биоценоза влагалища. Они обеспечивают кислую среду (так как вырабатывают молочную кислоту и перекись водорода) и подавляют рост патогенных микроорганизмов.

Несоблюдение правил личной гигиены, гормональные нарушения (недостаток эстрогенов), прием антибиотиков широкого спектра действия, а так же нарушения обмена веществ могут привести к изменениям нормальной микрофлоры. Если происходит уменьшение количества лактобацилл, то увеличивается количество условно-патогенной флоры (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка). Это приводит к дисбиозу, нарушению баланса микрофлоры влагалища.

Сам по себе дисбиоз может приводит к различным неблагоприятным последствиям:

Воспаление матки и ее придатков,

Бесплодие,

Внематочная беременность,

Выкидыш,

Рождение недоношенного ребенка.

Именно поэтому важна ранняя диагностика и подбор адекватной терапии в целях профилактики последствий.

Показания для проведения исследования:

При симптомах дисбиоза и воспалительных заболеваний мочеполовой системы: жжение, болезненность, усиление выделений из половых органов.

Профилактические осмотры

Подготовка пациентки к проведению исследования:

Референсные значения:

Показатель	Влагалище	Цервикальный канал
Лейкоциты	0-10 в поле зрения	0-30 в поле зрения
Эритроциты	Не обнаруживаются	Не обнаруживаются
Эпителий		В зависимости от фазы менструального цикла
Слизь	Умеренно	Умеренно
Гонококки	Не обнаруживаются	Не обнаруживаются
Трихомонады	Не обнаруживаются	Не обнаруживаются
Споры и мицелий грибов	Не обнаруживается	Не обнаруживается
Ключевые клетки	Не обнаруживаются	Не обнаруживаются
Микрофлора	Грамположительные палочки в большом количестве	Отсутствует

Интерпретация результатов:

Интерпретацию результатов может проводить только лечащий врач, принимая во внимание жалобы пациентки, клиническую картину заболевания, а так же данные других лабораторных и инструментальных исследований.

Лейкоциты : увеличение лейкоцитов в мазке из влагалища и цервикального канала достоверно говорит о вагините или цервиците.

Эритроциты : их появление в мазке может говорить о кровотечении из матки, из эрозии, а так же о новообразовании.

Эпителий : отсутствие плоского эпителия может быть связано с атрофией эпителиальных клеток, недостаточностью эстрогенов или увеличением мужских половых гормонов.

Гонококки : обнаружение грамотрицательных диплококков с преимущественно внутриклеточным расположением говорит о гонорее.

Трихомонады : обнаружение в нативном мазке активных бактерий говорит о трихомониазе.

Споры и мицелий грибов : говорит о кандидозе.

Ключевые клетки : встречается при дисбактериозе влагалища.

Микроскопическое исследование отделяемого женских мочеполовых органов является лишь предварительным исследованием, так как с помощью него не обнаруживаются вирусы, уреаплазмы, микоплазмы. Поэтому рекомендовано при отклонении от референсных значений проведение бактериологического исследования с определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам.