Лечение фибрилляции предсердий. Выбор лекарства

Врач высшей квалификации Антон Родионов утверждает: «В медицине XXI века уже недостаточно просто облегчить самочувствие больного, улучшить «качество жизни» (есть такой странный термин, который надежно прижился в нашем словаре). Каждый раз, когда я назначаю какое-то лечение, то обязан ответить себе и своему пациенту на простой вопрос: а как мое лечение повлияет на продолжительность жизни человека? Смогу ли я предотвратить инфаркт, инсульт, развитие сердечной и почечной недостаточности?»

«Полный курс медицинской грамотности» – это структурированный и творчески переработанный самим автором для вашего удобства материал 5 жизненно важных книг серии «Академия доктора Родионова». Вы запомните:

– какие факторы влияют на сердечно-сосудистую систему и когда повышение давления опасно, а когда нет;

– как оценить свой риск в любом возрасте и что реально сделать прямо сейчас, чтобы его снизить;

– как укрепить сосуды и какие псевдометодики очистят только ваш кошелек;

– почему ЭКГ не нужно делать здоровому человеку, как понять заключение врача и как помочь при сердечном приступе;

– нужны ли анализы на рак, как проверить состояние внутренних органов и когда отклонения сами являются нормой;

– какие лекарства должны быть в домашней аптечке, чтобы не навредить – и продлить жизнь себе и близким.

«Полный курс медицинской грамотности» – ваш личный семейный врач, к которому можно обратиться за советом и помощью в любое время

/

Книга:

Разделы на этой странице:

Как жить с мерцательной аритмией. Про фибрилляцию и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – одно из самых частых нарушений сердечного ритма. С ним живут около 5 % людей старше 60 лет. У здорового человека через равные промежутки времени сокращаются сначала предсердия, потом желудочки. При мерцательной аритмии исчезают полноценные сокращения предсердий и их мышечные волокна лишь беспорядочно подергиваются – «мерцают». Желудочки при этом, как правило, сокращаются с более высокой частотой и совершенно неритмично.

Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий – это синонимы.

Причиной фибрилляции предсердий могут быть практически любые сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, приобретенные и врожденные пороки сердца, длительно существующая артериальная гипертензия. Еще одна причина – повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз). Избыток тироксина – основного гормона щитовидной железы – может провоцировать учащение пульса, нарушение ритма, повышение артериального давления. Поэтому людям, особенно молодым, у которых вдруг возникла мерцательная аритмия, обязательно нужно помимо всего прочего определить функцию щитовидной железы (сделать анализ крови на ТТГ – тиреотропный гормон). «Замерцать» могут и любители частых алкогольных возлияний. Правда, у таких больных, если они берутся за ум и перестают пить, прогноз, как правило, хороший: работа сердца, насколько возможно, восстанавливается.

Предрасполагающим анатомическим фактором к развитию фибрилляции предсердий нередко становится увеличение левого предсердия. Дело в том, что именно там расположены проводящие пути, ответственные за нормальные сокращения предсердий. Если по результатам ЭКГ или эхокардиографии у вас выявили увеличение (гипертрофию) левого предсердия, то риск развития аритмии существенно повышается. Как ее предупредить? Тщательно и аккуратно лечить основное заболевание – сердечную недостаточность, артериальную гипертензию.

Фибрилляция предсердий бывает двух типов (на самом деле трех, но не будем вдаваться в медицинские подробности): приступообразная (пароксизмальная) и постоянная. В случае пароксизмальной аритмии сердечный ритм нарушается на несколько часов (иногда, суток), а затем самостоятельно или с медицинской помощью восстанавливается. При постоянной форме фибрилляции предсердий ритм уже не восстанавливается, и такая аритмия сохраняется на всю жизнь.

Как распознать мерцательную аритмию? Чаще всего пациенты рассказывают о внезапно возникающем учащенном неритмичном (это обязательное условие) сердцебиении – сердце начинает колотиться, «выпрыгивать из груди», «идти вразнос»… Примерно так пациенты описывают пароксизм мерцания предсердий. Впрочем, некоторые совершенно не ощущают аритмию, и ее выявляют лишь при случайной регистрации ЭКГ.

В чем главная опасность фибрилляция предсердий? С одной стороны, эта аритмия не относится к жизнеугрожающим, при грамотном лечении продолжительность жизни пациента с мерцательной аритмией будет не меньше, чем у здорового человека. С другой стороны, серьезная проблема заключается в том, что, когда нет полноценного сокращения предсердий, в них нарушается линейный ток крови. Возникают завихрения или «турбулентность» (помните, как иногда болтает самолет в воздухе?). Турбулентные потоки крови способствуют ее застою и формированию тромбов. Если тромб оторвется от стенки левого предсердия, то дальше вместе с током крови он, скорее всего, попадет в сосуды мозга, и разовьется инсульт. Чтобы этого не произошло, почти все пациенты с мерцательной аритмией должны принимать специальные препараты для разжижения крови (антикоагулянты), которые препятствуют образованию тромбов.

Как понять, нужны ли вам антикоагулянты?

Давайте подсчитаем факторы риска тромботических осложнений:

Хроническая сердечная недостаточность – 1 балл;

Артериальная гипертензия – 1 балл;

Возраст старше 75 лет – 2 балла;

Сахарный диабет – 1 балл.

Инсульт или транзиторная ишемическая атака – 2 балла;

У поражение сосудов (инфаркт миокарда в прошлом, атеросклероз периферических артерий, аорты) – 1 балл;

Возраст 65–74 года – 1 балл;

Женский пол – 1 балл.

Если вы набрали хотя бы 1 балл по этой шкале, то вам уже нужны антикоагулянты. Исключением является ситуация, когда этот 1 балл получен только в категории «женский пол».

У пациентов, принимающих варфарин, МНО должно быть в диапазоне от 2,0 до 3,0

Если вам самостоятельно сложно определить некоторые позиции (например, атеросклероз периферических артерий), обсудите эту шкалу с врачом.

Многие годы золотым стандартом антикоагулянтной терапии служит препарат под названием варфарин. К сожалению, у него есть огромный недостаток. У варфарина нет фиксированной дозы, при его назначении мы не можем заранее предсказать, как он будет действовать у того или иного человека и сколько таблеток надо назначить для достижения цели. Если назначить недостаточную дозу, то препарат не станет работать и риск тромбоза останется высоким. Превышение дозы

Важно: антикоагулянты надо принимать и при пароксизмальной, и при постоянной форме фибрилляции предсердий.

способно вызвать серьезное кровотечение, в том числе кровоизлияние в мозг, поэтому очень важно строго следить за показателями свертываемости крови. Для этого существует специальный анализ под названием МНО (международное нормализованное отношение). По индивидуально подобранной схеме пациент раз в 1–2 месяца сдает кровь. Если в лабораторию ходить неудобно, можно приобрести портативный прибор для домашнего использования, наподобие глюкометра, которым вы сможете пользоваться самостоятельно.

Когда врач назначает вам варфарин, то он обязан (да, именно обязан! я редко употребляю категоричные глаголы, но в данном случае это так) рассказать вам об особенностях применения препарата и научить правилам коррекции дозы или хотя бы объяснить важность контроля МНО. Следующая табличка представлена здесь не для самодеятельности, а в помощь вам и вашему доктору. Итак, вам назначили варфарин. Как правило, стартовая доза препарата составляет 2 таблетки по 2,5 мг (т. е. суточная доза составляет 5 мг). В первые дни подбора дозы можно ориентироваться на эту таблицу:

Если МНО устойчиво удерживается в диапазоне 2,0–3,0, то дальше анализ можно сдавать один раз в 2–3 недели (не реже чем 1 раз в 2 месяца).

Однако редко бывает, чтобы показатели свертываемости оставались неизменными, если показатель МНО выходит за пределы целевых значений, пользуемся следующей табличкой:

* Что значит недельная доза?

Например, ваша суточная доза варфарина составляет 2,5 таблетки, в неделю это получается 17,5 таблетки. Если нужно уменьшить недельную дозу на 1 таблетку, значит, в неделю должно быть 16,5 таблетки

Смотрите, как это делается:

Здравствуйте, уважаемый Антон Владимирович, мне 64 года, активно занимаюсь восточными единоборствами (айкидо). Недавно диагностировали мерцательную аритмию. По результатам череспищеводной эхокардиографии ушко левого предсердия заполнено рыхлыми тромботическими массами. Рекомендуют электроимпульсную терапию, но показатель МНО должен быть 2,0–3,0, а у меня на варфарине только 1,18. Можно ли исправить ситуация лечебным голоданием? Расскажите про влияние тренировок. Леонид.

Уважаемый Леонид, вы сейчас немного не о том думаете. Над вами сейчас висит угроза очень серьезного осложнения, которое называется кардиоэмболический инсульт: рыхлые тромботические массы в любой момент могут оторваться и улететь в головной мозг, после чего он уже не способен будет думать ни об айкидо, ни о лечебном голодании. Нормальная вам нужна немедленно. Нужно увеличить терапию варфарином, чтобы достичь целевого МНО, либо обсудить с врачом переход на новые антикоагулянты, которые не требуют контроля анализов крови. Процедуру восстановления ритма можно обсуждать не раньше чем через три недели добросовестного приема этих препаратов.

Еще раз повторю: это не руководство по самолечению. Терапия варфарином должна проводиться под контролем лечащего врача. Придите на прием к с этой книгой и обсудите непонятные моменты.

Наука не стоит на месте и в последние несколько лет появились новые препараты, которые защищают пациентов с фибрилляцией предсердий от инсульта и при этом не требуют контроля свертываемости. Сейчас мы все чаще предлагаем своим пациентам эти препараты. В России зарегистрировано три препарата – дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (эликвис). Единственным ограничением к применению этих препаратов служит наличие протезированного клапана сердца и митрального стеноза. В этих ситуациях можно использовать только варфарин.

Если вы принимаете варфарин и вам неудобно определять МНО либо показатели МНО очень сильно колеблются, обсудите с врачом замену на новые препараты.

Многие пациенты с фибрилляцией предсердий вместо антикоагулянтов годами принимают аспирин. Действительно, раньше считали, что аспирин способен предупредить образование тромбов. Однако сейчас доказано, что его действие во много раз слабее действия антикоагулянтов, при том, что риск кровотечений почти одинаковый, поэтому аспирин у больных с мерцательной аритмией практически не применяется. Исключение составляют пациенты после перенесенного инфаркта миокарда с фибрилляцей предсердий. Им, как правило, на год назначают сочетание аспирина (или плавикса) с антикоагулянтами.

Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и вы принимаете аспирин, уточните у врача, не стоит ли заменить его на антикоагулянты.

Препараты, которые могут увеличивать риск кровотечения

Антикоагулянты разжижают кровь (для этого их и принимают), следовательно, они могут увеличивать риск кровотечений. Назначая эти препараты, врач обязательно взвешивает все «за» и «против», однако есть один момент, который иногда ускользает из поля зрения врача. Речь идет о тех лекарствах, которые могут увеличивать риск кровотечения и о приеме которых пациент не спешит рассказать врачу.

В первую очередь это обезболивающие, относящиеся к группе так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, парацетамол, нимесулид и т. д.). Во-вторых, это аспирин. Иногда сочетание аспирина с антикоагулянтами допустимо, но это довольно редкая и очень ответственная ситуация. В-третьих, это знакомые всем валокордин и корвалол, в состав которых входит сильнодействующее снотворное фенобарбитал. Он может повышать концентрацию антикоагулянтов в крови и также увеличивает риск кровотечений.

Уважаемый Антон Владимирович, моей маме 65 лет, у нее больное сердце (к сожалению, у меня нет точного диагноза, мама говорит, что у нее мерцательная аритмия), с 2007 года принимает конкор, варфарин, лизиноприл. В ноябре случился ишемический инсульт, 10 дней провела в стационаре, сейчас находится дома, передвигаться самостоятельно пока не может. Сейчас из сердечных принимает следующие препараты: лизиноприл 10 мг, варфарин 2,5 мг – 1 раз вечером, конкор 5 мг, дигоксин. Как нам объяснили, инсульт возник из-за проблем с сердцем. Скажите, пожалуйста, как помочь больному сердцу?

Насколько я понимаю, главная причина развития инсульта заключается в том, что мама при фибрилляции предсердий принимала варфарин без контроля МНО. В этой ситуации надо обсуждать переход на новые антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Антон Владимирович, спасибо за ответ. Скажите, пожалуйста, а каким должен быть МНО при таком диагнозе? Сейчас он 1,17.

Это ЧУДОВИЩНО! МНО на фоне варфарина должно быть от 2,0 до 3,0! Если трудно контролировать МНО и разбираться с этим, надо переходить на новые препараты (см. выше).

Вот честное слово, каждый раз после таких вопросов хочется волосы на голове рвать от досады. Сколько инсультов можно было бы предотвратить, если бы и пациенты следовали простому правилу: есть мерцательная аритмия – назначь антикоагулянт и контролируй его эффективность!

Вариантов течения фибрилляции предсердий довольно много и, чтобы не углубляться в теорию, я просто покажу вам несколько вопросов из моей переписки, может быть, вы найдете здесь и свой случай.

Ситуация первая: частые пароксизмы фибрилляции предсердий

Здравствуйте, Антон Владимирович, моей маме 61 год, в августе этого года у нее был приступ мерцательной аритмии, и до настоящего времени он повторился еще трижды. Назначенная терапия, видимо, не помогает, так как по состоянию здоровья она вынуждена вызывать «скорую» чуть ли не раз в три дня. Что нам делать?

Приезжайте на консультацию. Вашей маме нужно подбирать антиаритмические препараты (сделать это заочно невозможно, очень много условий надо держать в голове) и назначать антикоагулянты для профилактики инсульта.

Это, пожалуй, самый несимпатичный вариант развития событий – частые приступы, которые портят жизнь, не снимаются сами и требуют вызова «скорой». В таких ситуациях нужно подбирать противоаритмическое лечение на постоянный прием с тем, чтобы уменьшить частоту приступов.

Как купировать приступ мерцательной аритмии в домашних условиях?

Это один из самых непростых вопросов, на который приходится отвечать кардиологу . Сразу скажу, универсальной рекомендации нет. Прежде всего надо понимать, что половина приступов проходит самостоятельно в течение суток. Иногда рекомендуют использовать большие дозы седативных препаратов (валокордин, пустырник, транквилизаторы); это возможно однократно, но надо помнить, что повторные частые приемы транквилизаторов (феназепам), валокордина (фенобарбитал) могут вызвать зависимость. Некоторым пациентам врачи рекомендуют дополнительно принимать те антиаритмики, которые они используют для планового лечения (стратегия «таблетка в кармане»). И это допустимо, но только по согласованию с лечащим врачом. Самый нежелательный вариант – сочетание нескольких антиаритмиков: принимаю один, при приступе добавляю другой, приезжает «скорая» – вводит третий. Комбинация нескольких противоаритмических препаратов может повышать вероятность осложнений.

Антиаритмики – очень серьезные и ответственные препараты. Назначение, отмена и коррекции дозы должны производиться только врачом.

Если приступ не проходит самостоятельно в течение суток, вызывайте «скорую» или самостоятельно приезжайте в приемный покой ближайшей больницы. Дело в том, что если не восстановить ритм в течение первых двух суток, то потом эта процедура станет более сложной, лекарства будут действовать хуже, возможно, потребуется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).

Антиаритмические препараты Большинство противоаритмических препаратов небезразличны для организма. Поэтому если приступы редкие, допустим, один раз в год, в 2–3 года, если нет факторов риска, серьезных заболеваний, если пациент легко переносит приступ, то мы можем не назначать ему постоянный прием противоаритмических лекарств. Не являются противоаритмическими препаратами и не должны использоваться в данной ситуации такие популярные в народе средства, как панангин, магнерот, триметазидин, милдронат и т. д. Это пустая трата денег и лишняя лекарственная нагрузка на организм.

Ситуация вторая: чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий

Уважаемый доктор. Я гипертоник со стажем, принимаю энап и норваск, давление держится в норме. В последние годы беспокоят экстрасистолы. Недавно сделали холтеровское мониторирование, оказывается, что в течение дня у меня несколько раз случается мерцательная аритмия. Врачи расходятся во мнениях: терапевт говорит, что надо пить антиаритмики, а кардиолог говорит, что это не обязательно, если я себя хорошо чувствую. Кто из них прав?

Думаю, что прав кардиолог. При условии приема антикоагулянтов чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий опасности для жизни не представляет.

Если чередование аритмии и нормального ритма протекает бессимптомно, от использования антиаритмиков можно воздержаться. Главное – ежедневно принимать антикоагулянты, чтобы не было тромбов. Скорее всего, что со временем ритм перейдет в постоянную фибрилляцию предсердий. Однако ускорить этот процесс мы не можем; до той поры, пока в сердце не сформируются условия для постоянной аритмии, будет сохраняться чередование собственного (синусового) ритма и мерцательной аритмии. Обещания некоторых врачей «перевести аритмию в постоянную форму» (как правило, при этом назначают дигоксин) абсолютно беспочвенны. На деле это просто означает отказ от активных попыток удержать ритм при помощи антиаритмиков.

Ситуация третья: приступ фибрилляции предсердий затянулся, врачи предлагают электроимпульсную терапию (дефибрилляцию)

Если пароксизм затянулся, но у пациента есть хороший прогноз на восстановление и удержание нормального ритма (молодой возраст, отсутствие расширения камер сердца по данным эхокардиографии), тогда предлагают процедуру так называемой кардиоверсии (электроимпульсная терапия, дефибрилляция). В этом случае, как минимум после трехнедельного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), дают наркоз и наносят электрический разряд дефибриллятором, после чего сердечный ритм возвращается к нормальному. После этого нужно будет длительно принимать противоаритмические препараты, чтобы воспрепятствовать «срыву» ритма, и какое-то время антикоагулянты.

Здравствуйте, Антон Владимирович. Мне 45 лет. Раньше я крепко выпивал, от этого, как сказали врачи, у меня случилась мерцательная аритмия. Уже полгода не беру в рот ни капли, но аритмия не проходит. Скажите, пожалуйста, можно ли как-то восстановить сердце или это уже навсегда?

Для ответа на этот вопрос нужно прежде всего выполнить эхокардиографию и оценить размеры камер сердца, в первую очередь, левого предсердия. Если пациент всерьез берется за ум, то алкогольные поражения сердца отчасти обратимы. Если сердце еще не расширилось, то можно обсуждать проведение электроимпульсной терапии. Не затягивайте, обратитесь с этим вопросом к своим врачам.

Ситуация четвертая: постоянная форма фибрилляции предсердий

Здравствуйте! У отца пароксизмальная мерцательная аритмия перешла в постоянную форму. Жалуется на постоянный упадок сил, потерю работоспособности, принимается конкор. Возраст 58 лет. Скажите, пожалуйста, целесообразно ли в этом случае операционное вмешательство РЧА?

Здравствуйте, как правило, при постоянной фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) операция РЧА не нужна. Назначают ритм-урежающую терапию (бета-блокаторы, иногда дигоксин) и антикоагулянты (варфарин или новые препараты: дабигатран, апиксабан или ривароксабан). Разумеется, все это делается по назначению врача.

Вопреки распространенному мнению, это не так уж и страшно. Примерно 5 % взрослых людей на планете преспокойно живут с такой аритмией. Врачи подсчитали, что если правильно лечить таких пациентов, то их продолжительность жизни будет ничуть не меньше, чем у людей с нормальным ритмом. Осталось понять, что такое «правильно лечить».

Дело в том, что при фибрилляции предсердий у людей, не получающих лечение, сердце, как правило, сокращается чаще обычного, примерно с частотой 100–130 ударов в минуту. Такая тахикардия переносится тяжело, нередко возникает одышка, мешает само ощущение сердцебиения. Поэтому главной задачей лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий становится урежение ритма. Для этого используют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин), реже верапамил.

Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) нельзя сочетать с верапамилом. Это может привести к развитию блокады сердца и серьезному урежению ритма.

Разумеется, прием антикоагулянтов по-прежнему является обязательным компонентом лечения практически всех пациентов.

Как контролировать лечение при мерцательной аритмии?

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ. Далеко не всегда на обычной кардиограмме можно увидеть все нюансы и правильно построить терапию. Бывает, что днем частота пульса выглядит вполне пристойной, а ночью в работе сердца возникают большие паузы (3 секунды и более). В этих случаях врачи уменьшают дозу ритм-урежающих препаратов, а иногда и предлагают установку кардиостимулятора.

Можно ли радикально устранить фибрилляцию?

Можно, но далеко не всегда. Иногда относительно молодым пациентам с длительно сохраняющейся фибрилляцией предсердий, у которых еще нет серьезных необратимых изменений в сердце, предлагают выполнение дефибрилляции (электрической кардиоверсии). Ритм почти наверняка восстановится, но главной проблемой будет удержание ритма, т. е. после процедуры нужно будет постоянно или длительно принимать противоаритмические препараты. Как это ни странно, неплохой эффект при таком подходе наблюдается у пациентов с алкогольным поражением сердца, разумеется, при условии полного отказа от алкоголя.

Наиболее радикальный метод лечения (иногда и излечения) мерцательной аритмии – это радиочастотная абляция (РЧА), которая представляет собой небольшую для пациента, но технически очень сложную для врача операцию. Специальный катетер через прокол в бедренной вене устанавливают сначала в правое, а затем в левое предсердие и производят прижигание вокруг места впадения легочных вен. Успех этой процедуры, по данным крупных мировых центров, около 70 %. В России пока не очень много центров, хорошо владеющих этой методикой, и ее результаты не столько блестящи, как, например, при синдроме WPW. Как правило, попробовать выполнение РЧА предлагают тем пациентам, у которых возможности противоаритмической терапии полностью исчерпаны. Иногда для достижения эффекта операцию приходится повторять несколько раз.

Отдельно надо сказать о тех ситуациях, когда фибрилляция предсердий развивается у пациентов, имеющих серьезные, но потенциально устранимые заболевания. Это касается, в первую очередь тех, у кого есть пороки сердца, особенно митральный стеноз, а также больных с тиреотоксикозом – избыточной функцией щитовидной железы. В этих случаях устранить фибрилляцию предсердий можно только после лечения основного заболевания.

Разрешается ли алкоголь при фибрилляции предсердий?

Помните: злоупотребление алкоголем – одна из основных причин «срыва ритма», особенно у мужчин.

Вечная тема. Все зависит от количества: больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями алкоголь в принципе не противопоказан. Однако все зависит от дозы. Относительно безопасной считается доза в 30 мл в пересчете на чистый спирт, т. е. небольшой бокал вина или ОДНА (!) рюмка крепкого напитка. Превышение этой дозы увеличивает риск осложнений.

Если вы вовремя принимаете назначенные препараты и выполняете рекомендации лечащего врача, то можете в разумных пределах ни в чем себя не ограничивать. У больных с сердечной недостаточностью допустимая нагрузка зависит от того, насколько сохранена функция миокарда (сердечной мышцы).

Как питаться?

Специальной диеты для больных с мерцательной аритмией нет. Как правило, любые сердечно-сосудистые заболевания сочетаются с повышением уровня холестерина, поэтому надо ограничивать животные жиры. Если у вас к тому же повышенное давление, уменьшите потребление соли.

Помните, что если вы принимаете варфарин, то количество «зеленых продуктов» (капуста, салат, шпинат и т. д.), содержащих витамин К, должно быть неизменно изо дня в день, иначе возможны значимые колебания МНО.

Здесь вы узнаете дефициты каких витаминов и аминокислот и других натуральных веществ могут приводить к ишемической болезни сердца, атеросклерозу и аритмии, как можно укрепить стенку сосудов с помощью трав, какие травы для сердца и сосудов применялись в народной медицине испокон веков и их действие доказано современными исследованиями.

Возможно Вы недооцениваете эффект, который можно получить при проблемах с сердцем и сосудами с помощью витаминов и других натуральных веществ

Мы привыкли слышать, что « витамины» для сердца это калий, магний, максимум еще витамин Е. Их обычно и назначает каждый врач. Но это далеко не вся правда. В этой статье вы узнаете какие натуральные вещества оказывают на сердце более глубокое положительное влияние. В современной европейской нутрициологии хорошо изучено их влияние на сердце и сосуды. Найдите время прочитать подробнее о таких витаминах для сердца как Аргинин. Коэнзим Q10. Мегаполиен (омега-3 кислотах) и Карнитин, и удивитесь почему до сих пор еще не начали их использовать. Это ведь так просто и эффективно!

Почему нужны витамины, аминокислоты и травы при болезнях сердца и сосудов.

Главнейшая группа болезней, которая лишает с возрастом человека трудоспособности, заставляет пить лекарства каждый день или даже ложиться в больницу — проблемы с сердцем и сосудами. Но важно понимать, что и у ишемической болезни сердца и атеросклероза и многих видов аритмии в основе — длительно нарушающийся обмен веществ.

К примеру, развивается атеросклероз, т. е. на стенке артерии откладывается все больше и и больше жировых бляшек, которые со временем становятся твердыми, просвет сосуда сужается и стенка становится совсем не эластичной. В итоге — риск инфаркта или инсульта. На поздней стадии натуральные средства уже недостаточны для такого сосуда.

Но в самом начале то было повреждение стенки сосуда свободными радикалами из-за дефицита витаминов и микроэлементов-антиоксидантов (С, Е, селена и других), а еще стенка сосуда повреждалась гомоцистеином из-за дефицита в крови фолиевой кислоты, и наконец мог скакать сахар и это ускоряло повреждение сосуда при дефиците хрома, цинка, аминокислоты таурина.

В любой стадии атеросклероза можно с помощью приема натуральных витаминов и минералов спасти какую-то часть сосудов, которые еще не окончательно заросли. Стенка сосуда становится менее чувствительной к отложению холестерина.

Плюс к тому можно и сам уровень холестерина контролировать. Холестерин вырабатывается в печени и через очищение печени, прием трав и омега-3 кислот хорошего качества, вы сможете избавить себя от перспективы пожизненного приема статинов.

Причина аритмии, болей в сердце, сердечной недостаточности — в нарушении питания и обменных процессов в сердечной мышце, причина гипертонии — нарушение водно-солевого обмена и тонуса сосудов. Натуральные средства помогают дать питание сердцу и улучшить тонус сосудов, устранить причины задержки жидкости. Они не снимают боли в сердце и не прекращают приступ аритмии. Натуральные средства нужны чтобы устранять причины этих явлений.

Коэнзим Q10 — натуральное средство №1 для сердца

На сайте Вы найдете самую точную информацию о правильной дозировке этого натурального средства, поскольку с его помощью кардиолог мог бы творить чудеса в буквальном смысле этого слова, независимо от степени имеющегося поражения сердечной мышцы, уровня аритмии и гипертонической болезни. Но в реальной жизни, врачи часто занижают дозу. Почитайте о том, что известно о правильной дозировке Q10. И где его найти по адекватной цене.

Какой комплекс витаминов для сердца лучший

Как ни удивительно, но мы не посоветуем популярные комплексы синтетических витаминов из аптеки, где нарисовано красивое сердечко и написано, что именно они наилучшим образом подходят для сердечников. Почему? Потому что микродозы витаминов группы В, токоферола ацетат мало что могут изменить в вашем здоровье. Их конечно принимать проще, но лучше вникните и тогда эффект будет совсем другим. Мировые исследования и российские диссертации об эффективности природных веществ касаются как правило отдельных компонентов. Мы, отбирая в свою программу витамины для сердца и сосудов в соответствии с научными данными из зарубежной литературы не открыли Америки. На самом деле то, что важно это с точки зрения химии и не называется витаминами. Это чаще аминокислоты, омега-3 кислоты, кофермент Q10. В аптечные комплексы их добавляют по чуть-чуть, а если вы прислушаетесь к нашим рекомендациям, то сможете использовать не психологическую, а реальную дозу того, что полезно. Нужно только согласиться принимать в день ни две капсулы, а четыре. Но уже 100% натурального питательного вещества.

Лекарства или травы. Народное лечение сосудов?

Так вопрос не ставится. Лекарства спасают жизнь, т. е. делают так чтобы прошла боль в сердце, приступ аритмии, не случился прямо сейчас инфаркт, снизилось высокое давление. Но они не действуют на причины развития болезней сердца и сосудов. Потому что причины — нарушение обмена веществ, плохая работа печени и кишечника, малая физическая активность, дефицит полезных веществ в питании, хронический стресс.

За то народные средства — извлеченные из трав и пищевых продуктов натуральные витамины и микроэлементы, травы и продукты для очищения организма как раз влияют на перспективу развития болезни.

Другими словами — лекарства это чтобы не болело сегодня, натуральные средства — чтобы не болело завтра. Если даже приходится принимать уже регулярно гипотензивные, антиаритмические, сосудорасширяющие, мочегонные сердечно-сосудистые препараты, это не означает, что уже поздно пить витамины и минералы, травы. Завтра то то же важно каким будет…

Когда мы принимаем натуральные средства, то не ставим перед собой задачу заменить ими лекарство для острых случаев. К примеру, при мерцательной аритмии задача корбаланса, зифлана экспортного, мегаполиена и других — воздействовать на причину — улучшить питание сердечной мышцы и как следствие снизить вероятность аритмии.

Все улучшение натуральными средствами достигается через улучшение питания сердца, стенки сосуда, тонуса сосуда, текучести крови. т.е. восстановления саморегуляции.

« Система Соколинского» для сердца и сосудов

Прочтите обязательно книгу В.Е. Соколинского « Понятные методы укрепления здоровья: для занятых и разумных». Она перевернет с головы на ноги (в правильное положение) ваше представление о том что стоит делать, чтобы болезни сосудов перестали медленно вас разрушать.

Выражение витамины для сердца это конечно же упрощение. На самом деле для улучшения его питания используются и витамины (натуральный токоферол) и омега-3 кислоты и аминокислоты (карнитин, аргинин) и кофермент Q10 и травы.

Огромное значение имеет на первом этапе очищение печени и нормализация стула, поскольку при запорах не добиться саморегуляции уровня холестерина.

За то разницу в общем состоянии вы заметите уже в течение месяца. Организм, получив, питательную поддержку прицельно для сердца и сосудов, освободившись от токсинов, будет вести себя гораздо стабильнее.

Мы подбирали коллекцию натуральных средств более 10 лет. За каждым из них стоят положительные отзывы сотен людей.

Система Соколинского это способ чувствовать себя лучше, более работоспособным и использовать в перспективе меньше лекарств.

Консультация по подбору индивидуальной программы приема витаминов, минералов, трав для сердца

Продукция

Аритмия сердца - нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Термин «аритмия» объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса.

В обычной жизни, когда с сердцем все в порядке, человек, как правило, не ощущает его биения, не воспринимает его ритма. А при появлении аритмии явно чувствуются перебои, замирание сердца либо резкое хаотическое сердцебиение.

Нормальный ритм. Тахикардия. Брадикардия.

В сердце, как известно, существуют особые клетки, способные самостоятельно производить электрический импульс. Под влиянием электрического импульса сердце сокращается. Клетки, которые производят импульс, называют водителем ритма. В норме водителем ритма является синусовый узел, расположенный в стенке правого предсердия, поэтому нормальный по источнику происхождения сердечный ритм называют синусовым. Нормальная частота сердечных сокращений в состоянии покоя у взрослого человека составляет 55-80 в минуту. Синусовый узел находится под управлением вегетативной нервоной системы и очень четко реагирует на все потребности организма.

Если синусовый узел работает неправильно, возможны следующие варианты аритмий:

— частый регулярный синусовый ритм или «синусовая тахикардия» ;

— редкий регулярный синусовый ритм или «синусовая брадикардия»;

— нерегулярный синусовый ритм или «синусовая аритмия»;

Следует заметить, что частый или редкий синусовый ритм могут быть проявлением нормы. Например, при физической или эмоциональной нагрузке сердце сокращается чаще. У спортсменов из-за высокой тренированности сердечно-сосудистой системы пульс в норме может быть редким – 35-40 уд. в мин. Многие лекарственные вещества влияют на сердечный ритм, могут вызывать его урежение или учащение.

Водителем ритма могут быть также клетки, расположенные в предсердиях, предсердно-желудочковом узле, в желудочках. Например, термин «предсердный ритм» означает, что водитель ритма расположен в предсердиях, но не в синусовом узле.

Рис. 2. Водители ритма: S-A – синусовый узел, A-V – предсердно желудочковый узел.

В естественном водителе ритма сердца возникают электрические импульсы, которые проходят через предсердия, заставляя их сокращаться, к атриовентрикулярному (т.е. предсердно-желудочковому) узлу, расположенному на границе предсердий и желудочков. Затем возбуждение по проводящим тканям распространяется в желудочках, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл.

Проблема нарушений сердечного ритма остаются постоянно актуальной – и сколько бы ни было работ, посвященных этой теме, исчерпать ее невозможно. Нарушения сердечного ритма повседневно встречаются во врачебной практике, спектр сердечных аритмий в этиологическом, клиническом, диагностическом, прогностическом плане чрезвычайно широк.

Сердечные аритмии могут быть выявлены у здорового человека и в этих случаях они имеют вполне доброкачественный характер, не отражаясь хоть сколько-нибудь на качестве жизни.

И в то же время нарушения сердечного ритма – одно из наиболее частых и значимых осложнений совершенно разных заболеваний.

Аритмии нередко определяют прогноз для труда и жизни. Нарушения сердечного ритма, даже если они не очень серьезно нарушают гемодинамику, могут переноситься больными довольно тяжело и менять весь стиль их жизни.

Аритмии могут возникать при структурных изменениях в проводящей системе при заболеваниях сердца и (или) под влиянием вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболических нарушений, при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях.

Нередко даже при выраженных структурных изменениях в миокарде аритмия обусловливается отчасти или в основном метаболическими нарушениями. Перечисленные выше факторы влияют на основные функции (автоматизм, проводимость) всей проводящей системы или ее отделов, обусловливают электрическую неоднородность миокарда, что и приводит к аритмии.

В отдельных случаях аритмии обусловливаются индивидуальными врожденными аномалиями проводящей системы. Выраженность аритмического синдрома может не соответствовать тяжести основного заболевания сердца. Аритмии диагностируются главным образом по ЭКГ.

Большинство аритмий может быть диагностировано и дифференцировано по клиническим и электрокардиографическим признакам. Изредка необходимо специальное электрофизиологическое исследование (внутрисердечная или внутрипищеводная электрография со стимуляцией отделов проводящей системы), выполняемое в специализированных кардиологических учреждениях.

Выделяют следующие виды аритмий

1. Аритмии вследствие нарушения частоты сердечных сокращений:

• Тахикардия – частые сокращения сердца (более 100 ударов в минуту);
• Брадикардия – редкие сокращения сердца (менее 55 ударов в минуту)

2. Аритмии вследствие изменения источника водителя ритма:

• Предсердные аритмии (например мерцательная аритмия);
• Атриовентрикулярные аритмии;
• Желудочковые аритмии.

3. Аритмии вследствие нарушения регулярности появления очередного сокращения:

• Преждевременные сокращения (экстрасистолы);
• Запаздывающие сокращения (внутрисердечные блокады).

4. Аритмии по причине происхождения:

• Органические (возникающие на фоне заболевания сердца);
• Функциональные (возникающие на здоровом сердце).

5. Аритмии по прогнозу:

• Благоприятные (не угрожающие жизни и здоровью пациента)
• Не благоприятные (высокий риск тяжелых осложнений – внезапная остановка кровообращения, аритмогенный шок, отек легких, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболии).

Причины аритмий сердца многообразны.

Факторы развития аритмий включают в себя:

• функциональные расстройства и органические поражения центральной нервной системы (стрессы, неврозы, опухоли, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения, ваготония и пр.). нервно-рефлекторные воздействия (висиеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях ЖКТ, патология позвоночника и др.);
• поражения миокарда и сердечно-сосудистой системы (ИБС и ИМ, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, патология крупных сосудов, гипертоническая болезнь, перикардиты, опухоли сердца);
• нарушения электролитного баланса, особенно калиевого, кальциевого и магниевого;
• влияние токсинов — бактериальных, промышленных, привычные интоксикации (алкоголь, никотин).
• интоксикация лекарственными препаратами (сердечными гликозидами, бета-блокаторами, мочеюнными и др.);
• гипоксия и гипоксемия любого генеза;
• эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.).

Некоторые виды аритмий.

Экстрасистолы — преждевременные сокращения сердца, обусловленные возникновением импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание сердца. Не менее, чем в половине случаев экстрасистолия не связана с заболеванием сердца, а обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, лекарственным лечением (особенно сердечными гликозидами), нарушениями электролитного баланса различной природы, употреблением алкоголя и возбуждающих средств, курением, рефлекторным влиянием со стороны внутренних органов. Изредка Экстрасистолия выявляется у видимо здоровых лиц с высокими функциональными возможностями, например у спортсменов. Физическая нагрузка в общем провоцирует экстрасистолию, связанную с заболеваниями сердца и метаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию, обусловленную вегетативной дисрегуляцией.

Пароксизмальная тахикардия -э то внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой 130-240 ударов в мин. Выделяют 3 формы: предсердная, узловая, желудочковая.

Этиология аналогичная таковой при экстрасистолии, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия чаще связана с повышением активности симпатической нервной системы, а желудочковая форма - с тяжелыми дистрофическими изменениями миокарда.

Пароксизмальная тахикардия обычно ощущается как приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковые тахикардии нередко сопровождаются другими проявлениями вегетативной дисфункции — потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии заболевания сердца — стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности.

Желудочковая тахикардия наблюдается реже и почти всегда связана с заболеванием сердца. Желудочковая тахикардия, особенно в остром периода инфаркта миокарда, может быть предвестником мерцания желудочков.

Мерцательная аритмия — сокращения сердца, чаще всего неправильные, беспорядочные, от 50 до 480 ударов в минуту. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным или ощущается как сердцебиение. При мерцании предсердий и трепетании с нерегулярным желудочковым ритмом пульс аритмичен, звучность сердечных тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Трепетание предсердий с регулярным желудочковым ритмом может быть диагностировано только по ЭКГ. Мерцательная аритмия с частым желудочковым ритмом способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности. Как стойкая, так и особенно пароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Мерцание и трепетание желудочков, желудочковая асистолия, характеризуется хаотичным сокращением волокон миокарда, отсутствие координированного сокращения желудочков, по существу, остановкой сердца с выключением жизненных функций организма. Она, как правило, выступает осложнением обширного трансмурального инфаркта миокарда, но могут возникнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средств, при тяжелых общих метаболических нарушениях.

Симптомы — внезапное прекращение кровообращения, картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков (начинается через 45 с после прекращения кровообращения). Является неотложным состоянием, требующим немедленного непрямого массажа сердца.

Блокады сердца — нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлением или прекращением проведения импульса по проводящей системе. По локализации различают блокады синоатриальные (на уровне миокарда предсердий), предсердно-желудочковые (на уровне атриовентрикулярного узла) и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений). По выраженности различают замедление проводимости (каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводящей системы, блокада 1 степени), неполные блокады (проводится лишь часть импульсов, блокада II степени) и полные блокады (импульсы не проводятся, сердечная деятельность поддерживается эктопическим центром ведения ритма, блокада III степени).

Клинически проявления тех или иных аритмий, ощущаемые больными субъективно, во многом схожи. При аритмиях, сопровождающихся учащением сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальные тахикардии), возникают выраженная слабость, иногда обморочное состояние, потливость, головокружение, чувство нехватки воздуха, боль в области сердца. Пароксизмальные тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно, толчком в области сердца, что отчетливо ощущается больными. При осмотре выявляется то или иное нарушение сердечного ритма, фиксируются низкие цифры артериального давления.

При развитии экстрасистолии больные жалуются на перебои в работе сердца, слабость, одышку, боль в области сердца, головокружение.

Приступы аритмии ощущаются пациентами, как угрожающие жизни состояния (что чаще всего верно). Пациенты, как правило, вызывают карету скорой помощи, часто имеет место госпитализация. Пациенты помнят каждый приступ, могут точно сказать сколько раз вызывали скорую помощь за месяц, за год.

Методы диагностики аритмий

• Электрокардиография,
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование
• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

Лечение аритмий

Лечение аритмий назначает только врач, в зависимости от вида и тяжести аритмии! Самолечение не допустимо! Проведение антиаритмической терапии требует частого ЭКГ-контроля, особенно в период подбора препарата.

Виды лечения

1. Медикаментозное.
2. Хирургическое — установка электрокардиостимулятора, катетерная деструкция.

Коррекция парафармацевтиками линейки Диэнай.

Аритмии редко бывают изолированным состоянием, чаще проявляются как симтомокомплекс при заболеваниях сердца – ишемической болезни сердца, кардиосклероза, хронической сердечной недостаточности и др. В первую очередь необходима коррекция основного заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушение ритма.

Применение Диэная, Веномакс, Мидивирина благотворно сказывается на течении аритмий. Биодобавки принимаются курсами последовательно, друг за другом, с перерывом 7-14 дней между препаратами. Рекомендуется повторять курсы Веномакса и Мидивирина до 4-6 раз в год.

При подборе дозы при коррекции важно оценить исходное состояние, яркость проявление аритмий. Начинать с малых доз, постепенно их увеличивая.

В результате приема парафармацевтиков приступы аритмии урежаются, становятся менее продолжительными, легче переносятся. Пациенты отмечают, что вызовы скорой помощи стали значительно реже или совсем не имели место.

Пациентам после имплантация кардиостимулятора рекомендуется индивидуальная дозировка. Рекомендуется начинать прием с малых доз и проводить повышение дозировки медленно, постепенно, например, по такой схеме:

Например, по такой схеме:

1 неделя: 1 капсула в день в понедельник и в четверг;

2 неделя: 1 капсула в день в понедельник, среду, пятницу;

3 неделя: 1 капсула в день ежедневно;

4 неделя: 1 капсула 2 раза вдень. В этой дозировке допить капсулы до конца баночки.

Диэнай, Веномакс, Мидивирин

При наличии аритмий имеет смысл включить в коррекцию ВитакинВ . как источник витаминов группы В, улучшающих функциональное состояние нервной ткани.

Интернет Магазин БАД к пище с доставкой по Беларуси, России, Украине, Казахстану, Европпе, США, Грузии, Узбекистану, Такжикистану, Армении и другим странам >> +375295730844

Что обычно делают люди если болит сердце ?

Хватаются за аптечку и принимают Валидол, корвалол, нитроглицерин и другие химические лекарства, которые быстро дают эффект за счет подстегивания сердца . то есть заставляют его работать в непривычном режиме. Но любое лекарство — это еще большая нагрузка как кнут для сердца . Долго ли о выдержит сердце если его гнать кнутом? Конечно нет. Лучший выход укреплять сердце природными веществами: травами, витаминами, минералами,важными биологически активными веществами которые сделают его работу легче и надежнее.

Полезно познакомится со Свойствами боярышника (Crataegus oxyacantha) входящего в препараты гипер. пассилат. нортия

Боярышник

Боярышник начинает защищать сердце с самого главного — он успокаивает нервную систему, затем улучшает кровообращение в сосудах благодаря чему сердцу становится легче качать кровь по сосудам и поэтому сердечный ритм приходит в норму. Качественный экстракт боярышника в препаратах гипер,пассилат, нортия снимает боли в области сердца . позволит вам лучше спать и хорошо себя чувствовать. Это достигается благодаря тому что его активные вещества (биофлавоноиды) снижают кровяное давление. Эти активные вещества необходимы сердечной мышце чтобы хорошо работать и не сбиваться с ритма поэтому если этих биологически активных веществ в организме не хватает развивается такое нарушение работы сердца которое врачи называют аритмией

Есть еще одно интересное свойство экстракта боярышника входящего в препараты гипер, пассилат, нортия это омолаживающее (антиоксидантное) действие на клетки с которых состоит сердце . это происходит по тому что биовещества боярышника очищают и защищают клетки сердца на молекулярном уровне на что не способны никакие химические препараты.

Если вы подвержены гипертонической болезни, бессоннице или вас беспокоит учащенное сердце биение. а так же если врач вам поставил диагнозы такие как: инфаркт, аритмия,стенокардия, сердечная недостаточность, миокардит, порок сердца то прием биологически активных добавок как гипер, пассилат, нортия с экстрактом боярышника особой чистоты позволит вам улучшить свое самочувствие и уменьшит вероятность обострений этих заболеваний.

Гинкго билоба

Стоит обратить внимание на экстракт растения гинкго билоба (Ginkgo biloba) в добавке к пище Антиокс. Благодаря этому растению препарат Антиокс чемпион по количеству полезных для сердца биологически активных веществ. Одни из самых важных свойств этих натуральных веществ это улучшение проходимости крови по мелким сосудам и защита от тробообразования. С возрастом состояние сосудов ухудшается это значит что вероятность того что кровь остановится в сосуде и образует пробку растет год от года, именно Антиокс содержит экстракт гинкго билоба с нужными биовеществами для защиты от тромбов и для их рассасывания а так же содержит вещества возвращающие гибкость капиллярам(мелким сосудам) .

Самое большое количество жизненно важных мелких сосудов находится в головном мозге. Если такой сосуд закупорится и кровь перестанет движение внутри него то случится инсульт. В пожилом возрасте клетки крови приобретают плохое свойство слипаться (свойство агрегации) именно в препарате Антиокс есть биологически активные вещества которые предотвращают этот процесс тем самым обеспечивая двойную защиту от закупорки сосудов.

Каждый сосуд головного мозга отвечает за очень важные функции в организме. например двигательные или мыслительные поэтому закупорка таких сосудов недопустима Ежедневный прием препарата Антиокс с гигант билоба рекомендован всем людям в возрасте от 50 лет а также и более молодым которые имеют уже проблемы с сосудистой системой

Экстракт(порошок) пурпурного винограда

Ученые изучающие работу сердца выяснили, что экстракт виноградной выжимки и порошок мелкозернистого винограда обладает уникальной способностью понижать артериальное давление которое является основной причиной инфарктов и инсультов. Для того, чтобы оценить степень такого воздействия, ученые провели серию экспериментов над гипертониками.

Люди страдали гипертонией из-за того, что в их питании было зафиксировано много соли. Как было уже описано выше в нашей статье высокосолевая диета вызывает развитие гипертонии. Людей разделили на группы, одну из которых дополнительно кармили экстрактом виноградной выжимки и порошком мелкозернистого винограда. другой группе были назначены химические препараты снижающие давление.

Через 3 месяца проведения эксперимента ученые оценили состояние людей.

Оказалось, что у тех людей в чей рацион добавляли порошок из винограда, артериальное давление снизилось, а работа сердца значительно улучшилась по сравнению со второй группой. Кроме того, экстракт винограда уменьшал повреждения миокарда, вызванные вредным воздействием соли.

Химический же препарат всего лишь снижал давление, и не имел такого комплексного воздействия на организм, как порошок из винограда. Ученые считают, что такой результат получен благодаря высокому содержанию в кожуре, мякоти и косточках винограда биофлавоноидов, исключительно положительно влияющих на сердечнососудистую систему. Получить необходимое количество экстракта мелкозернистого винограда можно из добавки Винекс. Экстракт виноградной выжимки содержит бад Антиокс и Винекс

Очень часто из за волнений а иногда из за физической нагрузки (в современном мегаполисе физически редко человеку случается себя нагружать) в сердце возникают спазмы. Это происходит по тому что во время волнения или стресса ему требуется гораздо больше кислорода чем обычно. В этот момент возникают боли так как мышцы сердца сильно напрягаются. Если сердце слабое то частые напряжения очень опасны, поэтому чтобы снять спазмы человеку нужно успокоится.

Натуральные успокоительные вещества содержит бад пакс форте. Эти вещества выделены из таких растений как мелисса’. лаванда,валериана. Препарат пакс содержит экстракт этих веществ поэтому действует он достаточно быстро и не вызывает привыкания.

Начало всех сердечных заболеваний лежит на уровне клеток. Это значит если устранять саму причину возникновения заболевания то можно не допустить вовсе сердечных болезней а если они уже есть то не допустить их дальнейшего развития и иногда даже вернуть сердце в здоровое состояние. Клетки сосудов и сердца начинают портится тогда когда в организм попадает много вредных веществ и органы очистки не успевают вовремя их выводить.

Больще всего седцу наносят вреда свободные радикалы — это такие молекулы которые портят здоровые клетки и вызывают мутации (рождение нездоровых клеток) Свободные радикалы попадают в организм с жирной пищей, курением, алкоголем, овощами содержащими нитраты, а также с другими пищевыми продуктами содержащими химические добавки и консерванты.

Но и существует и противоядие против свободных радикалов — это антиоксиданты. Антиоксиданты это особые витамины и минералы которые расщепляют свободные радикалы.

Астрагал

Астрагал относится к растениям, накапливающим селен его содержание до 1,5 мг% селена а как было описано выше селен очень важен для работы сердца . В астрагале содержатся биологически активные вещества обладающие успокаивающим и снижающими давление свойствами. э происходит за счёт свойств этих веществ расширять каронарные сосуды отвечающие за жизненно важные функции работы сердца . Кроме того астрогал улучшает мозговое кровообращение что очень важно для профилактики и защиты от инсультов. Астрагал содержит уникальный природный комплекс токоферолов (разновидностей витамина E) необходимый для мышечной деятельности сердца . Качественный экстракт астрагала можно найти в препарате артемида

Антиоксиданты для сердца :

витамин С — входит в состав биодобавки Антиокс. благодаря своей натуральной формуле Витамин с в составе Антиокс укрепляет стенки сосудов сердца и необходим нервной системе для защиты от стресса Витамин А а именно его форма которая называется бета- каротин он также содержится в препарате Антиокс укрепляет стенки капилляров (очень мелких сосудов сердца ) Витамин Е также как и вышеперечисленные витамины успешно очищает от свободных роадикалов и снижает вязкость крови что облегчает ее движение по сосудам

Витамины для сердца

Витамин B1 (Тиамин)

Витамин B1 другое название — Тиамин помогает поддерживать мышцы вашего сердца в эластичном состоянии и заставляет их работать равномерно, отчего ритм сердца приходит в норму, улучшает деятельность сердечнососудистой системы, регулирует деятельность сердца и сердечных сосудов.

Витамин B1 активно участвует в процессе переваривания и всасывания нейтральных жиров, а это значит, что он не позволяет увеличиваться жиру в крови, что ведет к загрязнению и ухудшению работы сердца .

Тиамин — водорастворимый витамин, требующий ежедневного восполнения. Было доказано, что недостаточное количество тиамина может причинить нарушения в нормальной работе сердечнососудистой системы: появляются боли в сердце . сердечные приступы, аритмия и одышка. Помогая своему сердцу, постоянно поддерживать нормальное содержание витамина B1, вы одновременно выполняет важную работу по его защите и сохранности. Особая его потребность возрастает во время болезни сердца .

Тиамин - это первый из витаминов группы В, который был открыт человеком. Единственным в своем роде витамином, который заботится о нашем сердце и помогает ему прокачивать кровь.

Что бы помочь восполнить необходимое содержание витамина B1 и поддержать его в нормальном состоянии были разработаны биологически активные добавки к пище: Пассилат а для детей Юниор

Минералы для сердца .

Калий минерал который защищает организм от повышения артериального давления а следовательно и защищает от инфарктов и инсультов. Это происходит благодаря тому что калий не позволяет накапливается лишнему натрию (поваренная соль). Почти все продукты питания содержат поваренную соль поэтому присутствие калия в современном питании жизненно необходимо всем людям которым за 40 лет и особенно тем кто склонен к повышенному давлению. По уровню калия в крови предсказывают уровень сердечного приступа, поскольку его дефицит может нарушить ритм сердца . привести к инсульту. Калий в хелатной, то есть в легкоусвояемой форме содержится в добавке Юниор которую могут принимать как взрослые так и дети

Баланс калия в организме очень тесно связан с содержанием еще одного очень важного минерала для седца — магния. Снижение одного элемента обычно ведет к нехватке другого.

Симптомы нехватки магния: мышечная слабость. утомление, судороги ног которые будят вас ночью.

Магний

От магния зависят более трехсот ферментов, которые необходимы для работы сердца . потому прием этого минерала обеспечивает: — выравнивание сердечного ритма; — снижение артериального давления; — поддержание баланса калия; — улучшение кровотока; — ослабление боли при стенокардии; — снижение образования тромбов. В организме человека количество магния составляет примерно 20-28 г — большей частью внутри самих клеток, где он наряду с калием является вторым по значимости минеральным веществом. Знаменитый американский кардиолог, доктор Аткинс считает, что 98% людей с жалобами на сердце нуждаются в магнии. Медики провели исследование: из 25 пациентов с сердечной аритмией, которая не поддавалась лечению обычными методами, у 20 оказался дефицит магния. После назначения минерала в инъекциях ситуация стабилизировалась у всех двадцати.

Магний улучшает кислородное обеспечение тканей и сосудов сердца Одновременно, магний проявляет сосудорасширяющее действие и способствует снижению артериального давления то есть успокаивающее действие на сердце и нервную систему. Адекватное поступление магния позволяет сердцу биться ровно, сосудам и мышцам — сохранять необходимый тонус, а всему организму лучше противостоять стрессам.

Сосуды мозга, точнее их стенки, содержат в два раза больше магния, чем любая другая ткань организма, поэтому для них дефицит этого минерала особенно опасен. Достаточное количество легко усвояемого магния для сердца можно получить ежедневно принимая такие добавки к пище для детей Юниор для взрослых с 12 лет Сеньёр, Нутримакс, Пакс Форте, Нортия

В результате многих клинических исследований обнаружено, что у людей с низкими уровнями селена в крови риск болезней сердца на 70% выше по сравнению с теми, у кого нормальное содержание этого минерала. Чем ниже уровень селена, тем выше степень закупорки артерий связанных с сердце м. Уникальным свойством селена является его свойство нейтрализовать вредные молекулы свободные радикалы которые разрушают живые клетки, кроме того селен необходим для для лучшей усвояемости витаминов и других минералов. Неслучайно министерство здравоохранения обязало пищевую промышленность добавлять селен в хлеб в минеральную воду и в другие продукты питания. Например птицефабрики производят яйца обогащенные селеном. Достаточную суточную потребность в селене может помочь обеспечить прием биологически активной добавки Антиокс.

Хром

Хром имеет большое значение для профилактики сердечнососудистых заболеваний и гипертонии. Хром — минерал, который помогает организму и усиливать действие инсулина. А нарушение обмена инсулина – главный фактор риска сердечных заболеваний.

Дефицит Хрома увеличивает риск развития ишемической болезни сердца . вызывает диабетоподобное состояние, которое способствует развитию атеросклероза, артериальной гипертензии и повышению содержания холестерина в крови.

Хром не только защищает наше сердце . понижая уровень холестерина, но увеличивает продолжительность жизни. сердце является мышечным органом, который поддерживает кровоток в системе кровообращения. Для того чтобы кровь свободно циркулировала по всему телу, артерии и капилляры должны оставаться чистыми – для этого им нужен Хром.

Хром помогает повысить содержание «хорошего» (ЛВП-холестерина), очищающего артерии, и одновременно понизить уровни «плохого» (ЛНП-холестерина).Для оптимальной работы сердца и кровообращения Хром включен в программу биологически активных добавок к пище: Хромвитала и Свелтформ а для детей Будь бодрым и Будь Смышленным

Коэнзим Q10 и сердце

Самая большая концентрация коэнзима Q10 – в сердечной мышце, поскольку коэнзим необходим для синтезирования молекул отвечающих за перенос энергии. Сердцу необходимо постоянно сокращаться, а без этих переносчиков жнергии это невозможно.

Доказано, что с возрастом количество коэнзима Q10 сокращается и к 60 годам составляет лишь 50% от максимального значения. Поэтому именно с недостатком коэнзима Q10 связывают сердечную недостаточность.

Маштабное исследование влияния коэнзима Q10 на больных с болезнями сердца было проведено в Италии. Три месяца 2665 человека принимали коэнзим Q10, – у больных уменьшились отеки, бессонница, головокружения, аритмия, улучшилось состояние больных с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом. Поэтому выводы закономерны: для того, чтобы сделать работу сердца эффективной, можно начинать принимать коэнзимом Q10 после 30 лет, а после 40 лет принимать коэнзим Q10 постоянно. Достаточное количество коэнзима можно получить употребляя добавку гранатин q10

Аминокислоты для сердца

L-карнитин

Можно сказать, что, употребляя карнитин, мы убиваем сразу двух зайцев: сжигаем лишний жир и получаем дополнительную энергию благодаря тому что L-карнитин превращает жир в энергию для сердца . Две трети своей энергии сердце получает от сжигания жира. сердце должно постоянно работать а для этого нужно много энергии, поэтому больные сердечнососудистыми заболеваниями особенно нуждаются в карнитине. Даже грамм карнитина в день значительно улучшает их самочувствие. Карнитин снижает уровень вредного холестерина и триглицеридов, большое накопление которых приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний. Карнитин умеренно понижает давление при гипертонии. Получить дополнительно карнитин можно принимая добавку к пище Ламин

лецитин

Именно сердце обладает самым большим содержание лецитина в нашем организме. Поэтому Лецитин является необходимым для сердца веществом. Ведь Лецитин — это основное транспортное средство для доставки питательных веществ, витаминов к нашему сердцу.

Лецитин обладает способностью удерживать холестерин в растворенном состоянии, не позволяя ему откладываться на стенках сосудов нашего сердца . повышает уровень гемоглобина, а также стабилизирует и не позволяет увеличиваться жиру в крови, что также ведет к загрязнению и ухудшению работы сердца . Именно поэтому особенно полезно регулярное применение лецитина для профилактики и лечения атеросклероза, ишемической болезни сердца . гипертонии, кардиомиопатии, сердечной недостаточности.

Особенно важно применение лецитина после инсульта и послеинфарктный период. Ведь в восстановительный период тканям нашего сердца как никогда требуется высокое содержание лецитина, для быстрого восстановления. И его нехватка ведет к самым негативным последствиям, замедляется доставка питательных веществ, витаминов к клеткам сердца .

Этот питательный компонент ЛЕЦИТИН был, впервые выработанный из яичных желтков в 1850 г. Морисом Бобли. Как показали исследования, лецитин растительного происхождения (бобы сои) эффективнее лецитина животного происхождения (яйца). Лецитин присутствует в женском молоке, что обеспечивает нормальное развитие нервной системы младенцев. В коровьем молоке его нет. Лецитин находиться в специально разработанных для здоровья биологически активных добавок к пище: Брейн о флекс

Омега-3 для сердца

Большинство людей считает, что все жиры вредны для нашего организма. Как ни удивительно это слышать, но бывают и полезные жиры, например, Омега-3.

Омега-3 выделяется как основная и незаменимая для работы сердца человека жирная кислота. Ненасыщенные жирные кислоты, которые в целом используются как энергетический материал, составляют основу клеточных мембран, делая их более гибкими, что обеспечивает качественную работу сердечным мышцам.

Для нормальной работы сердечно сосудистой системы человек должен ежедневно употреблять как минимум 1 грамм Омега-3. Необходимое количество полезного жира человек может получить, принимая всего 1 капсулу добавки к пище Мега.

Жиры Омега-3 могут защитить от вероятности заболевания сердца . по крайней мере, пятью способами:

— Понижает общий уровень холестерина, выводя его из организма. — Предотвращает накапливание холестерина на стенках артерий. — Понижает уровень вредных жиров, находящихся в крови, которые приводят к возникновению болезни сердца . — Налаживает сердечный ритм, нарушение которого часто становится причиной сердечного приступа. — Позволяет нормализовать кровяное давление. — Понижает нагрузку на сердечно сосудистую систему. — Предотвращает образования больших сгустков крови в сосудах, которые могут привести к сердечным приступам и ударам. — Увеличивает эластичность сосудов. Организм человека не может синтезировать Омега-3.

Омега-3 жирные кислоты являются самым эффективным и доступным, не требующим рецепта врача, способом защиты от заболеваний сердца на сегодняшний день.

Многолетние медицинские исследования итальянского коордиологического центра показали, что люди, регулярно употребляющие Омега-3 менее подвержены инфарктам и инсультам. Из 11324 подопытных больных, перенесших инфаркт, 6500 применяли омега-3, остальные лечились иными препаратами. Число возникновения повторного инфаркта миокарда среди больных, применявших омега-3, значительно снизилось, а количество смертных случаев вообще не наблюдалось.

Омега-3 кислоты рекомендуется принимать как больным людям, так и здоровым. Здоровые люди защищат себя от возникновения сердечных заболеваний, больные смогут значительно улучшить своё состояние, очистить сосуды от холестерина и нормализовать давление, которое является главной причиной инфарктов и инсультов.

Фибрилляция предсердий характеризуется нерегулярными предсердными волнами и неправильной последовательностью АВ-проведения, в результате чего наблюдается нерегулярное возникновение комплексов QRS. Волны фибрилляции предсердий лучше всего видны в стандартном отведении V1, но обычно заметны и в отведениях II, III и aVF. Они могут быть большими и деформированными или маленькими, вплоть до незаметных. В последнем случае абсолютно неправильный желудочковый ритм свидетельствует о наличии фибрилляции предсердий.

Первый эпизод фибрилляции предсердий . При возникновении впервые фибрилляции предсердий требуется тщательное клиническое обследование с целью определить, является ли данная аритмия первично электрическим феноменом или она вторична по отношению к гемодинамическим нарушениям. Вероятность фибрилляции предсердий повышается с возрастом и при наличии органических поражений сердца. Фибрилляции без органических поражений называются одиночными. Значительная патология митрального или аортального клапана, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, дефект межпредсердной перегородки и миоперикардит относятся к заболеваниям, часто связанным с развитием фибрилляции предсердий.

Тромбоэмболия легочной артерии , тиреотоксикоз, курение, употребление кофе и алкоголя, чрезмерный стресс, или усталость - также хорошо известные причины фибрилляции предсердий.

При отсутствии органической патологии сердца или синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта достаточно устранить провоцирующие факторы и проводить наблюдение на предмет возникновения рецидивов. Если же имеет место тяжелое заболевание сердца, то терапия должна быть направлена на лечение конкретной сердечной патологии; в противном случае высок риск рецидивов, даже при использовании фармакологической терапии и (или) электрической кардиоверсии. Выполнение кардиоверсии показано для купирования первого эпизода фибрилляции предсердий, если состояние пациента требует использования преимущества гемодинамического вклада предсердного сокращения (например, при аортальном стенозе) или замедления желудочкового ритма для продления диастолического периода заполнения (например, при митральном стенозе).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий . Терапия выбора для купирования коротких пароксизмов при отсутствии скрытого заболевания сердца - покой, назначение седативных средств и сердечных гликозидой. Потребность в длительной терапии обусловлена необходимостью ограничить частоту сокращений желудочков во время приступов. Терапию осуществляют с помощью препаратов дигиталиса, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов (см. описание лечения трепетания предсердий).

При наличии заболевания сердца развитие гемодинамических нарушений или застойной сердечной недостаточности требует немедленного восстановления синусового ритма. Выполнение экстренной кардиоверсии для профилактики или лечения отека легких обязательно, если фибрилляции предсердий развивается на фоне гемодинамически значимого аортального или митрального стеноза. Предпочтительный метод - электрическая (постоянным током) дефибрилляция, синхронизированная с комплексом QRS, с энергией от 100 Вт/с вначале до 200 Вт/с при втором и последующих разрядах.

Если состояние гемодинамики у пациента стабильно, корректировать частоту сокращений желудочков можно внутривенным введением дигоксина, бета-блокаторов или антагонистов кальция. Сегодня предпочтительным считается внутривенное введение верапамила или дилтиазема из-за быстрого начала их действия. Кроме того, в отличие от дигоксина, ваготонические эффекты которого на фоне преобладающего симпатического тонуса не проявляются, у верапамила сохраняется способность вызывать депрессию АВ-узла, хотя со временем может потребоваться коррекция дозы. Антиаритмические препараты класса IA - хинидин, прокаинамид и дизопирамид - эффективно восстановливают и поддерживают синусовый ритм при фибрилляции предсердий.

Техника кардиоверсии-дефибрилляции показана на нашем видео ролике " "

Наиболее часто применяется хинидин . В наши дни используются традиционные дозировки и схемы введения (от 200 до 600 мг перорально каждые 6-8 ч), тогда как в прошлом применялись агрессивные и потенциально токсичные приемы введения хинидиновых препаратов. Во время попытки медикаментозной кардиоверсии необходимо, в дополнение к контролю содержания препарата в сыворотке, тщательно следить за продолжительностью интервала Q-T, опасаясь его избыточного удлинения (когда скорригированный интервал Q-T становится на 25 % продолжительнее исходного). При неэффективности препаратов класса IA назначают антиаритмические средства класса 1С (флекаинид и пропафенон), которые переводят фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Препараты класса 1С к тому же эффективно поддерживают синусовый ритм. Весьма действенны внутривенные формы этих препаратов, но они не разрешены к использованию в США.

Ибутилид для в/в введения, новое средство класса III, восстанавливал сунусовый ритм у 31 % пациентов, но его разрешается применять только под строгим контролем, поскольку оно может резко увеличить интервал QT и, соответственно, риск развития кратковременных эпизодов torsades de pointes.

Эффективен для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий и амиодарон - препарат III класса. Основные ограничения в использовании амиодарона определяются спектром его отрицательных побочных эффектов и необычайно длительным периодом полувыведения, препятствующим гибкой коррекции терапии. Однако применение низких доз амиодарона (Cordarone, кордарон; 200-300 мг/сут) привело к значительному снижению отрицательных побочных эффектов. Еще один препарат III класса соталол (Betapace, бетапэйс) также можно успешно использовать для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий, но в настоящее время он не одобрен для назначения по этим показаниям в Соединенных Штатах Америки. У больных с фибрилляцией предсердий, рефрактерной ко всем медикаментозным способам терапии (как традиционным, так и экспериментальным), и у больных, у которых нарушения ритма сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями, в качестве альтернативного метода используется катетерная деструкция зоны, примыкающей к пучку Гиса, с целью модификации проведения или формирования полной АВ-блокады.

Однако поскольку эта процедура часто приводит к зависимости от кардиостимулятора, прибегать к ней следует как к крайнему средству коррекции частоты сокращений желудочков при фибрилляции предсердий.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий . Если повторные эпизоды персистирующей фибрилляции предсердий (длящиеся дни и недели) не вызывают гемодинамических нарушений, большинство врачей избегают многократного выполнения электрической кардиоверсии. Эта разновидность фибрилляции предсердий приводит в конечном итоге к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. Следовательно, наилучшим подходом в терапии является коррекция частоты сокращений желудочков во время рецидивов. Мембраностабилизирующие антиаритмические препараты могут использоваться для попытки снизить частоту рецидивов, но их эффективность непредсказуема, и риск развития побочных эффектов высок. Флекаинид успешно применялся у больных с сохраненной функцией левого желудочка без признаков ишемической болезни сердца. Если клинические проявления рецидивов вызывают тяжелые субъективные ощущения, рассматривают вопрос о возможности выполнения катетерной деструкции АВ-узла.

Хроническая форма фибрилляции предсердий . Выполнение фармакологической или электрической кардиоверсии по поводу хронической формы фибрилляции предсердий показано прежде всего в тех случаях, когда можно надеяться на улучшение гемодинамики у пациента. Обычно проводится не более одной попытки электрической кардиоверсии при назначении адекватных доз мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов. Это обусловлено крайне низкой вероятностью того, что синусовый ритм сохранится на длительное время, если после кардиоверсии произошел возврат к постоянной форме фибрилляции предсердий. В таком случае лечение будет направлено на коррекцию частоты ответа желудочков по указанным выше правилам.

Антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий

Цель антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий - уменьшение числа случаев смертности при системной и легочной эмболии. Принятие решения о начале антикоагулянтного лечения по поводу фибрилляции предсердий базируется на балансе между относительным риском эмболии и риском осложнений в виде явного кровотечения, вторичного по отношению к антикоагулянтной терапии. В табл. 2.4 содержатся показания и относительные противопоказания к терапии антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий. Эти же показания применимы и к плановой кардиоверсии при недавно возникшей персистирующей фибрилляции предсердий или хронической форме фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию варфарином (Coumadin, кумадин) начинают за 3 нед до плановой кардиоверсии и продолжают в течение 4 нед после кардиоверсии из-за повышенного риска развития эмболии в первые дни после возврата к синусовому ритму. При проведении антикоагулянтной терапии варфарин назначают в дозах, достаточных для увеличения протромбинового времени до значения, соответствующего показателю 2,0-3,0 по шкале INR (International Normalized Ratio).

Показания для антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий :
- Гипертензия, предыдущие эпизоды транзиторных ишемических атак или инсультов, застойная сердечная недостаточность, дилатационная кар-диомиопатия, клинически проявляющаяся ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз, недостаточность сердечных клапанов, тиреотоксикоз
- За 3 нед и более или более чем через 4 нед после избирательной кардиоверсии
- Возраст старше 65 лет

Фибрилляции предсердий (ФП), наиболее распространенному нарушению ритма сердца (НРС), приводящему к тромбоэмболическим осложнениям, уделяется огромное внимание, поскольку она связана с существенными затратами в системе здравоохранения и влияет на качество жизни и прогноз пациентов.

Первые рекомендации по ведению пациентов с ФП были разработаны Американским обществом кардиологов (AHA/ ACC) совместно с Европейским (ESC) в 2001 г., затем переизданы в 2006, 2008 гг. и обновлены в 2011- 2012 гг. 29 августа 2010 г. были опубликованы рекомендации, в основе которых лежат данные только европейских исследовательских центров.

В 2011 г. Российское кардиологическое общество/Всероссийское научное общество аритмологов (РКО/ВНОА) впервые опубликовали отечественные рекомендации, которые опирались в основном на европейские рекомендации 2010 г., хотя имели ряд адаптаций к российским реалиям.

В 2012 г. ESC вновь выпустило дополнение к рекомендациям 2010 г. по тактике ведения пациентов с неклапанной ФП. Затем в 2012 г. также в соответствии с европейскими данными были обновлены и отечественные рекомендации.

Основной целью этой статьи являются анализ обновленных европейских рекомендаций (ESC) по ФП за последние годы и сравнение их с американскими (AHA/ACC) и российскими рекомендациями 2012 г. (РКО, ВНОА и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов - АССХ).

Рекомендации ESC 2010 г. по лечению пациентов с ФП содержали 78 пунктов: 66 общих и 12 по ведению сопутствующей патологии. В новую версию европейских рекомендаций 2012 г. вошли 25 пунктов, посвященных применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК), антиаритмических препаратов и катетерной абляции.

Терминология и классификация фибрилляции предсердий

В российских рекомендациях термины «мерцательная аритмия» (МА) и «фибрилляция предсердий» рассматриваются как равноправно используемые синонимы и объединяются с левопредсердным трепетанием предсердий, так как их электрофизиологические механизмы близки, гемодинамическая сущность и лечение одинаковы.

• Термин «неклапанная фибрилляция предсердий» относится к случаям ее возникновения у больных без ревматического поражения митрального клапана, протезирования или пластики клапанов сердца.
• Во всех остальных случаях употребляется термин «клапанная фибрилляция предсердий».
• Изолированной называют форму ФП, возникшую у больных без структурного заболевания сердца.

С 2010 г. ESC использует новую классификацию ФП, которая была принята и в отечественных рекомендациях РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. Согласно новым данным, принято выделять 5 видов ФП:

• впервые выявленная ФП, любой впервые выявленный эпизод;
• пароксизмальная форма длительностью до 7 сут, характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 ч);
• персистирующая форма длительностью более 7 сут, требующая медикаментозной или электрической кардиоверсии для ее прекращения;
• длительно персистирующая форма длительностью более 1 года при выбранной стратегии контроля ритма (восстановление синусового ритма и его поддержание с помощью антиаритмической терапии и/или абляции);
• постоянная форма (восстановление синусового ритма невозможно).

АНА в рекомендациях 2011 г. сохраняет классификацию, включающую 4 вида ФП: впервые выявленную, пароксизмальную (эпизод длительностью до 7 сут или менее 24 ч с самопроизвольным прекращением), персистирующую (эпизод длительностью 7 сут и более), постоянную (кардиоверсия была неэффективна или не проводилась).

Как определенное новшество следует отметить предложенную ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. классификацию Европейской ассоциации нарушения ритма (European Heart Rhythm Association - EHRA) для оценки индекса симптомов, связанных с ФП. Она включает 4 класса (I-IV) и предназначена для оценки симптомов до и после восстановления ритма, что косвенно отражает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика фибрилляции предсердий

В американских рекомендациях выделяют базовое минимальное обследование (анамнез и осмотр, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы) и дополнительные тесты (тест 6-минутной ходьбы, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки) без класса и степени доказательности.

В европейских рекомендациях 2012 г. предложено выполнение ЭКГ пациентам старше 65 лет для своевременного выявления бессимптомной формы НРС, в том числе ФП (I В). Важность этой меры подчеркивается и в отечественных рекомендациях, поскольку риск развития тромбоэмболических осложнений (прежде всего кардиоэмболического инсульта) при бессимптомной и симптоматической формах ФП одинаков.

В 2013 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало дополнение к рекомендациям, касающееся имплантируемого кардиомонитора для выявления ФП. Его установка рекомендована пациентам с персистирующей и пароксизмальной формами ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики тромбоэмболических осложнений после радиочастотной абляции (РЧА) (IIa, В).

Лечение фибрилляции предсердий

Классификация лечебных мероприятий

• контроле ритма сердца;
• контроле частоты сердечных сокращений;
• профилактике тромбоэмболических осложнений.

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ 2011-2012 гг. ведущие позиции отведены определению риска развития инсульта и адекватному назначению антикоагулянтной терапии. В американских рекомендациях 2011 г. основной стратегией остается терапия самой ФП с последующей профилактикой тромбоэмболических осложнений, хотя во всех трех рекомендациях отмечено, что при наличии у пациента тяжелых гемодинамических нарушений приоритетной тактикой является уменьшение симптомов ФП.

В настоящее время выявлены основные предикторы тромбоэмболии при ФП, приводящие, помимо прочего, к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При трансторакальной ЭхоКГ такими предикторами являются систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) средней и тяжелой степени, при чреспищеводной ЭхоКГ - наличие тромба в левом предсердии и его ушке, атеросклеротических бляшек в аорте и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Пожилой возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и органическое поражение сердца также считаются дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Для стратификации пациентов по риску развития инсульта и тромбоэмболий ЕSC в 2010 г. предложило использовать специально составленные шкалы - CHADS2 и CHA2DS2VASc, в основе которых лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной формой ФП. РКО/ВНОА/АССХ в 2011-2012 гг. также утвердили данные шкалы в отечественных рекомендациях.

CHADS2 основана на 5 факторах риска развития инсульта: АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), СД, возрасте >75 лет и наличии ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл, за исключением ОНМК/ТИА (2 балла). Соответственно низкий риск определяется при оценке 0 баллов, средний - 1-2 балла, высокий - 2 балла и более.

Шкала CHADS2 в 2010 г. была признана эффективной для определения риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Однако, поскольку она не учитывает многие дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений, в дальнейшем ее модифицировали в шкалу CHA2DS2VASc. В 2012 г. ЕSC и РКО/ВНОА рекомендовали только шкалу CHA2DS2VASc как наиболее эффективную в прогнозировании риска инсульта (IA).

Шкала CHA2DS2VASc

• Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ – 1 балл
• АГ – 1
• Возраст > 75 лет – 2
• СД – 1
• Инсульт/ТИА/тромбоэмболии – 2
• Сосудистые заболевания – 1
• Возраст 65-74 года – 1
• Пол (женский) – 1

Максимальная сумма баллов – 9

Примечание. Максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0, 1 или 2 балла.

Американские специалисты придерживаются несколько другой методики, которая была опубликована в 2011 г. Используемая ими схема выявления факторов риска представлена в табл.

Факторы риска инсульта

Менее значимые факторы риска

• Женский пол
• Возраст 65-74 года
• Коронарная болезнь сердца
• Тиреотоксикоз

Факторы среднего риска

• Возраст ≥ 75 лет
• ФВ ЛЖ < 35%

Факторы высокого риска

• ОНМК/ТИА в анамнезе
• Митральный стеноз
• Протезирование митрального клапана

Примечание. Наличие механического клапанного протеза требует целевого международного нормализованного отношения (МНО) > 2,5.

Для американских специалистов европейская система CHA2DS2 остается спорной. В основе отличий американских рекомендаций от европейских и отечественных лежит разделение пациентов на 3 группы риска (менее значимые факторы риска, факторы среднего и высокого риска) с включением в них таких заболеваний и состояний, как тиреотоксикоз, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35% и наличие митрального стеноза/протезирования митрального клапана.

Еще одним важным аспектом, на который необходимо обратить внимание, является то, что использование такого подхода к оценке риска тромбоэмболических событий фактически уравнивает пароксизмальную, постоянную и персистирующую формы ФП при выборе стратегии антитромботической терапии.

В 2010 г. ЕSC наибольшее предпочтение отдавало оральным антикоагулянтам (ОАК) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в предупреждении тромбоэмболических событий, исходя из данных многих крупных многоцентровых исследований, таких как BAFTA, WASPO, EAFT, AFFIRM, SPAF-I, SPAF-II, SPAF-III, AF ASAK, BATAAF.

Пациентам с 2 факторами риска по шкале CHA2DS2 было рекомендовано сразу назначать ОАК (варфарин) в дозе, обеспечивающей целевое значение МНО 2,0-3,0 (I, А). Пациентам со средним риском по шкале CHA2DS2 был рекомендован прием антиагрегантов или ОАК (аспирин 75-325 мг/cут или варфарин с целевым МНО 2,0-3,0), а при отсутствии риска (изолированная форма ФП, возраст менее 65 лет) терапию можно не проводить или назначить аспирин 75-325 мг/сут.

Первый НОАК дабигатран (Прадакса) также был представлен в рекомендациях, однако класс и уровень доказательности этой позиции к тому моменту не были определены.

В 2012 г. в европейские и российские рекомендации были внесены важные дополнения, радикально изменившие подход к тромбопрофилактике. Пациентам с 0 баллов по шкале CHA2DS2VASc (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП), что соответствует низкому риску, антитромботическая терапия не рекомендована (I, В). Если же по этой шкале больной набирает хотя бы 1 балл, рекомендовано назначать варфарин (целевое МНО 2,0- 3,0) или дабигатран/апиксабан/ривароксабан (IIa, A; I, A при сумме баллов > 2).

Стратегия выбора антитромботической терапии, изложенная в американских рекомендациях 2011 г., схематически представлена в табл., ее основное отличие от европейских и российских рекомендаций заключается в отношении к АСК. В американских рекомендациях АСК в терапии сохранена не только при отсутствии факторов риска (I, A), но и для первичной профилактики тромбоэмболии при наличии хотя бы одного из них (IIa, A). Варфарин также может быть назначен в зависимости от риска кровотечения и возможности поддержания терапевтических значений МНО.

Антитромботическая терапия для пациентов с ФП по рекомендациям AHA/ACC, 2011 г.

• Нет факторов риска – Аспирин 81-325 мг/сут
• Один фактор среднего риска – Аспирин 81-325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое значение 2,5)
• Один фактор высокого риска или более одного фактора среднего риска – Варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое значение 2,5)

Оптимальное значение МНО

Данный раздел не претерпел изменений в 2012 г. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях по сравнению с 2010-2011 гг. При неклапанной ФП оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью терапии антагонистами витамина К (АВК) достигается при значениях МНО 2,0-3,0.

Подход к подбору антикоагулянтной терапии с помощью генотипирования и выявления чувствительности пациента к варфарину путем определения варианта гена цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1) рекомендован только в случае высокого риска кровотечения у больного.

В 2010 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA) опубликовало на сайте таблицу по подбору дозы варфарина в зависимости от генотипа пациента.

В американских рекомендациях МНО 2,0-3,0 также считается оптимальным, за исключением нескольких групп пациентов. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с высоким риском кровотечения, без противопоказаний к приему варфарина или при невозможности поддержания МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 целевыми можно считать значения 1,6-2,5 (IIb, C). Если ОНМК развивается, несмотря на достижение МНО 2,0-3,0 на фоне антикоагулянтной терапии, можно повысить дозу варфарина до увеличения МНО до 3,0-3,5 (IIb, C).

Оральные антикоагулянты

Назначение антитромботической терапии при ФП для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний к ней либо при низком риске тромбоэмболических осложнений (изолированная ФП, возраст < 65 лет) (I, А). Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

В течение полувека основными препаратами, считавшимися наиболее эффективными для профилактики тромбоэмболии, были АВК (варфарин). После метаанализа крупных контролируемых исследований было установлено, что прием АВК снижает общий риск инсульта на 64-67%, т. е. примерно на 2,7% в год. Общая смертность по сравнению с контрольной группой также снижалась на 26%.

Широкое применение АВК было ограничено рядом их недостатков, таких как узкое терапевтическое окно, длительный период от начала противосвертывающего действия после приема до достижения максимальной адекватной концентрации, индивидуальная непереносимость. В исследованиях было показано, что при прекращении терапии АВК либо в случае недостижения целевых значений МНО риск инсульта резко возрастает.

Частый лабораторный контроль (определение МНО), трудности при подборе дозы сделали необходимой не только тщательную стратификацию риска инсульта и кровотечения, но и создание лекарственных препаратов, которые смогли бы упростить лечение.

В последнее десятилетие появились препараты, принципиально отличающиеся от АВК по механизму действия и способу применения. Это НОАК: прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора свертывания Xa (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Эти препараты применяют в фиксированных дозах без лабораторного контроля, а их биодоступность позволяет добиться прогнозируемого уровня гипокоагуляции в короткие сроки (3-4 ч).

Дабигатран в рекомендациях ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2011 г., АНА/АСС 2011 г. разрешен в качестве альтернативы АВК для профилактики инсульта и артериальных эмболий у больных с ФП при отсутствии гемодинамически значимых тяжелых пороков или искусственных клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин по европейским данным и < 15 мл/мин согласно американским рекомендациям), заболеваний печени со снижением свертываемости крови и инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 мес (I, B).

Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день эффективнее варфарина в отношении снижения риска инсульта или артериальной эмболии при одинаковом риске больших кровотечений. Доза дабигатрана 110 мг 2 раза в день сравнима по профилактической эффективности с варфарином и безопаснее в отношении риска больших кровотечений.

Все вышеперечисленные условия назначения в рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ ВНОА 2011 г. имели I класс рекомендаций с уровнем доказательности В, так как к моменту их выпуска не были получены данные продолжающихся исследований. В 2012 г. уровень доказательности в рекомендациях ESC, РКО/ВНОА по применению НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) был повышен до A. В американских рекомендациях 2011 г. для дабигатрана были сохранены I класс рекомендаций с уровнем доказательности B.

Основной целью обновления рекомендаций ESC в 2012 г. стала не только аргументация необходимости более четкого скрининга самого НРС (ФП) и оценки факторов риска инсульта и кровотечения, но и детальное изложение полученных в исследованиях с НОАК результатов. В рекомендациях ESC 2012 г. описаны результаты исследований RE-LY (с дабигатраном), ROCKET-AF (с ривароксабаном) и AVERROES (с апиксабаном).

В рекомендации ESC и РКО/ВНОА 2012-2013 гг. внесены главы по определению свертываемости крови и терапии кровотечений на фоне приема НОАК. Включены данные о лекарственных взаимодействиях НОАК (дабигатран, ривароксабан), их назначению перед плановыми хирургическими вмешательствами и инвазивными процедурами.

Отдельная глава в рекомендациях ESC/EHRA 2012- 2013 гг. и РКО/ВНОА 2012 г. посвящена особенностям назначения НОАК пациентам с хронической болезнью почек. Все НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) требуют коррекции дозы у больных с почечной/печеночной недостаточностью.

Хроническую болезнь почек при ФП следует рассматривать как дополнительный фактор риска инсульта. У таких больных увеличен и риск кровотечения, особенно при использовании ОАК (АВК и НОАК).

У больных, получающих НОАК, необходимо тщательно контролировать функцию почек по крайней мере 1 раз в год, чтобы выявить нарушения их функции и при необходимости скорректировать дозу лекарства (ESC, РКО/ВНОА/АССХ, 2012 г. - IIa, B). Особенно важно регулярно измерять СКФ у больных со снижением клиренса креатинина до ≤ 60 мл/мин.

Мониторинг состояния почек особенно важен при использовании дабигатрана, который преимущественно выводится почками: у пациентов пожилого возраста (> 75 лет) или у ослабленных пациентов, принимающих этот препарат, функцию почек следует контролировать по крайней мере 1 раз в 6 мес. Любое острое заболевание часто влияет на почечную функцию (инфекция, острая сердечная недостаточность и др.), поэтому в таких случаях всегда необходимо проводить повторный анализ.

Функция почек может ухудшаться в течение нескольких месяцев, и природа заболевания почек, а также сопутствующие состояния могут изменить течение почечной патологии, что следует учитывать при выборе схемы мониторинга:

• у пациентов с хронической болезнью почек I-II стадии (клиренс креатинина > 60 мл/мин) контроль 1 раз в год;
• у пациентов с хроническим заболеванием почек III стадии (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) контроль каждые 6 мес;
• у пациентов с хроническим заболеванием почек IV стадии (клиренс креатинина < 30 мл/ мин) контроль каждые 3 мес.

В рекомендациях АНА/АСС 2011-2012 гг. пациентам с клиренсом креатинина > 30 мл мин дабигатран рекомендован в дозе 150 мг 2 раза в день. При наличии тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) терапия прямым ингибитором тромбина не показана в связи с его преимущественным выведением через почки и отсутствием антидота к дабигатрану (I, B). Ривароксабан пока не рассматривался американскими специалистами.

Антиагрегантная терапия

Одним из отличий обновленных рекомендаций ESC и РКО/ВНОА 2012 г. от версий 2010-2011 гг. стало признание неэффективности применения АСК для профилактики инсульта при неклапанной форме ФП. Пациентам, имеющим по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов (возраст < 65 лет, редкие эпизоды ФП) и низкий уровень риска, какая-либо антитромботическая терапия не рекомендована (I, А).

The American College of Cheit physicians (АССР) в рекомендациях 2012 г. сохраняет определение риска инсульта по шкале CHADS2 и выбор терапии, включая пациентов с 0 баллов по этой шкале (II, В). Наличие 1 балла предполагает назначение ОАК (I,В), комбинированной терапии аспирином и клопидогрелем в дозе 75- 325 мг сут (II, В). Если же у пациента по шкале CHA2DS2 имеется 2 балла, необходимо назначение ОАК (I, А), аспирина и его комбинации с клопидогрелем (I, В).

Оценка риска кровотечений

Согласно рекомендациям ЕSC и РКО/ВНОА 2010- 2012 гг., перед назначением любых антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов необходимо провести оценку риска кровотечений (I, А), особенно внутричерепных как наиболее опасных и инвалидизирующих осложнений терапии ОАК.

ЕSC в 2010 г. опубликовало новую шкалу для оценки риска развития кровотечения у пациентов с ФП, получающих ОАК, - HAS-BLED . Эта шкала также имеет балльную систему оценки, по 1 баллу на каждое включенное в шкалу заболевание или состояние:

• нарушение функции печени или почек,
• инсульт,
• кровотечение,
• лабильное МНО,
• возраст старше 65 лет,
• прием некоторых лекарственных средств и алкоголя.

По мере увеличения количества баллов (максимальная сумма 9) возрастает риск кровотечения. Шкалы HEMORR2HAGES и ATRIA признаны неэффективными и имеющими малую предсказательную ценность.

Эффективной шкалой для определения риска кровотечения признана шкала HAS-BLED. При наличии у пациента ≥ 3 баллов необходимо соблюдать осторожность и наблюдать за антикоагулянтным эффектом, так как пациент находится в зоне высокого риска по кровотечению (IIa, А).

Снижение риска возможно за счет воздействия на модифицируемые факторы риска, например, достижение контроля над артериальным давлением, более тщательный подбор дозы варфарина с жестким контролем МНО, уменьшение потребления нестероидных противовоспалительных препаратов (например, АСК) и алкоголя (IIa, В). Высокий балл по шкале HAS-BLED не должен служить основанием для отказа от назначения ОАК (IIa, В).

Американский подход к оценке риска кровотечения предусматривает оценку следующих факторов: возраст старше 75 лет, наличие цереброваскулярных заболеваний и операций в анамнезе; в остальном он сходен с европейским.

Отдельного внимания заслуживает появившийся в рекомендациях ЕSC и РКО/ВНОА/АССХ 2012 г. раздел по лечению кровотечений, развивающихся на фоне приема НОАК.

В таких ситуациях необходимо оценить состояние гемодинамики, показателей коагулограммы для определения степени гипокоагуляции (АЧТВ для дабигатрана, ПВ или содержания анти-Ха-фактора для ривароксабана). Помимо этого, оцениваются функция почек и другие показатели.

В рекомендациях ESC 2012 г. не дано четкого определения видов кровотечения в отличие от EHRA, которая в 2013 г. разделила кровотечения на жизнеугрожающие и нежизнеугрожающие. Согласно европейским рекомендациям, при выявлении небольших изменений рекомендовано отсрочить прием следующей дозы или отменить лечение.

Если же изменения носят умеренный или тяжелый характер, желательно начать симптоматическое (поддерживающее) лечение, механическую компрессию, инфузионную терапию, переливание крови. При тяжелом характере изменений ставится вопрос о применении активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VII (rFVIIa) или концентрата протромбинового комплекса, гемофильтрации.

Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

Данный раздел по сравнению с 2010-2011 гг. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях в 2012 г. был дополнен более четким описанием стратегии периоперационного ведения больных с переводом с непрямых на прямые антикоагулянты (низкомолекулярный и нефракционированный гепарин - НМГ и НФГ).

Эти препараты назначают после отмены АВК и достижения значения МНО 2,0. НФГ отменяют за 4-6 ч до операции, НМГ - за 24 ч до операции. Оптимальный гемостаз после операции достигается через 12-24 ч, соответственно при низком риске кровотечения можно вновь начинать титрацию дозы АВК до терапевтических значений МНО (2,0-3,0).

Малоинвазивные процедуры, такие как экстракция зуба, дерматологические манипуляции и операции по поводу катаракты, не требуют отмены ОАК. Необходимо довести значение МНО до минимально допустимого (2,0) и обеспечить местный гемостаз.

В 2012 г. АНА/АСС представили данные по нескольким крупным рандомизированным исследованиям (PERIOP-2, BRIDGE, BRUISCONTROL), в которых изучали возможности периоперационного применения НМГ и НФГ у пациентов, находящихся на постоянной антикоагулянтной терапии.

Перевод на НФГ в 5 раз увеличивал риск всех кровотечений и в 3 раза - больших кровотечений, не изменяя риск тромбоэмболии. Использование НМГ в терапевтических дозах повышало риск кровотечения по сравнению с профилактическими дозами, а риск тромбоэмболии был идентичен в обеих группах.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА 2011 г. при наличии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) считалось возможным применение аспирина с целью профилактики инфаркта миокарда (ИМ) одновременно с АВК. В обновленных рекомендациях 2012 г. дополнительное назначение дезагрегантов не рекомендуется. Согласно шкале CHA2DS2VASc, сосудистое заболевание атеросклероз дает более 1 балла, что требует монотерапии АВК (IIb, С).

В 2012 г. АНА/АСС также одобрили монотерапию АВК у таких пациентов, присвоив ей класс рекомендаций II с уровнем доказательности C. Таким образом, у больных со стабильной ИБС, не подвергавшихся реваскуляризации, доказана эффективность монотерапии АВК (IIb, С).

Острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство

Как в европейских, так и в отечественных рекомендациях 2010-2012 гг. класс рекомендаций и уровень доказательности по всем пунктам, касающимся антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (ОКС)/чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), не изменились.

В 2012 г. ESC и РКО/ВНОА при плановом ЧКВ рекомендуют назначение тройной антитромботической терапии (АВК + АСК + клопидогрель) в течение 1 мес после имплантации голометаллического стента и 3-6 мес после установки стента с покрытием (IIa, C).

Ранее в соответствии с рекомендациями 2010- 2011 гг. считалось необходимым одновременное использование АВК и клопидогреля (75 мг/сут) или АСК в дозе 75-100 мг/сут в сочетании с гастропротекторами (ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов либо антацид) длительностью до 1 года.

Продолжительность тройной антитромботической терапии после планового ЧКВ в обновленных рекомендациях была увеличена с 1 до 6 мес. Затем в течение года следует проводить комбинированную терапию АВК с клопидогрелем в дозе 75 мг/сут или АСК в дозе 75- 325 мг/сут (IIa, C).

Если пациенту, перенесшему ОКС, стентирование не проводилось, целесообразно в течение года продолжать комбинированную терапию варфарином и аспирином в дозе 75-325 мг/сут либо монотерапию варфарином с целевым значением МНО 2,5-3,5 (IIa, С).

В рекомендациях ESC и ВНОК/ВНОА 2010- 2011 гг. независимо от наличия или отсутствия стента предписывалось назначение тройной антитромботической терапии на срок от 3 до 6 мес, а затем постоянной двойной терапии (АВК + аспирин в дозе 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут). Все остальные рекомендации остались без изменений как по трактовке, так и по классу и уровню доказательности.

В рекомендациях АССР/АНА 2012 г. антитромботическая терапия разделена на два вида: при наличии стента или его отсутствии. Пациентам, не подвергавшимся после ОКС интервенционным процедурам, при среднем или высоком риске инсульта (≥ 1 балл по шкале CHADS2) рекомендована двойная терапия: варфарин (целевое МНО 2,0-3,0) + аспирин/клопидогрель в течение года. Двойная антитромботическая (аспирин + клопидогрель) или тройная (АВК + аспирин + клопидогрель) терапия нецелесообразна.

Если у пациента риск развития инсульта низкий (0 баллов по шкале CHADS2), можно ограничиться двойной антитромбоцитарной терапией (аспирин + клопидогрель). Двойная терапия, предусматривающая применение варфарина и аспирина, либо тройная терапия (АВК + аспирин + клопидогрель) не добавляет в таком случае преимуществ (II, С).

Пациентам, перенесшим стентирование и имеющим высокий риск тромбоэмболии (2 балла по шкале CHADS2), имеет смысл назначить тройную (АВК + аспирин + клопидогрель), а не двойную антитромботическую (аспирин + клопидогрель) терапию в течение 1 мес при использовании голометаллических стентов и 3-6 мес - покрытых стентов (II, С). После первоначальной тройной терапии рекомендовано проводить двойную терапию (АВК + аспирин/клопидогрель), а не монотерапию ОАК (II, С).

У пациентов из групп низкого риска (0-1 балл по шкале CHADS2) в течение 12 мес после стентирования (голометаллическими или покрытыми стентами) двойная антитромботическая терапия предпочтительнее тройной с включением варфарина (II, С).

Острый ишемический инсульт

Острый ишемический или геморрагический инсульт затрудняет применение ОАК. Рекомендации ESC 2010 г. и РКО/ВНОА 2011-2012 гг., касающиеся тактики ведения таких пациентов, не изменились. EHRA в 2013 г. выпустила руководство по НОАК, однако в разделах, посвященных инсульту на фоне их приема, по-прежнему представлено множество неподтвержденных данных.

АССР/АНА в 2012 г. рекомендовали пациентам, перенесшим инсульт, назначение АВК с целевым значением МНО 2,0-3,0 (I, А). Если ОНМК развилось, несмотря на терапию ОАК, с достижением МНО 2,0-3,0, целесообразно увеличить их дозу до значений МНО 3,0-3,5 (IIb, С).

При невозможности приема АВК может быть рассмотрена комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (I, В). Возможно назначение дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в день (II, В). В случае отказа пациента от приема ОАК необходимо назначить двойную антитромботическую терапию (аспирин + клопидогрель).

Однако через 1-2 нед после инсульта рекомендовано подключить варфарин при низком риске кровотечения, интракраниальном кровоизлиянии, малом очаге ишемии (I, В). Дабигатран недостаточно изучен в таких ситуациях, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.

Пациентам с геморрагическим инсультом в анамнезе также необходима длительная антитромботическая терапия для предотвращения повторного ишемического инсульта (II, С). Длительная антитромботическая терапия пациентам моложе 60 лет без структурного поражения сердца не рекомендована (III, С).

Антикоагуляция во время кардиоверсии

Этот раздел рекомендаций ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2011 г. в сравнении с рекомендациями 2012 г. не претерпел значительных изменений. В обновленные рекомендации внесен дабигатран, который применяют в течение 3 нед до и 4 нед после кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) (I, В). Следовательно, у пациентов с высоким риском инсульта и варфарин, и дабигатран назначаются на длительное время (I, В).

АССР/АНА 2011-2012 гг. в отличие от европейских и российских экспертов рекомендуют при длительности пароксизма ФП менее 48 ч в сочетании с нестабильной гемодинамикой проводить кардиоверсию без предварительной антикоагулянтной терапии (I, С).

Если при чреспищеводной ЭхоКГ у пациента не удается выявить тромб в ушке левого предсердия (УЛП), кардиоверсию проводят на фоне антикоагулянтной терапии. В течение 4 нед необходимо принимать ОАК (IIа, В согласно рекомендациям АССР/АНА 2011-2012 гг.). В рекомендациях ESC 2010 г., РКО/ВНОА 2012 г. аналогичные рекомендации уже имеют класс I, уровень доказательности В.

Очень мало сведений в версии АССР/АНА 2011-2012 гг. об эффективности НМГ при отсутствии тромба в УЛП при восстановлении ритма (IIа, С). Российские ученые, наоборот, рекомендуют назначать НМГ при низком риске кровотечения и почечной недостаточности (I, С).

Если наличие тромба в полости сердца доказано, назначают антикоагулянтную терапию за 3 нед до и 4 нед (иногда и более) после кардиоверсии (IIb, С) согласно рекомендациям АССР/АНА 2011-2012 гг.), однако ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА в 2012 г. подняли класс рекомендаций до I, а уровень доказательности (С) не изменился.

Закрытие ушка левого предсердия

ESC/ВНОК/ВНОА в 2010-2011 гг. посвятили небольшой раздел механическому чрескожному (катетерному) закрытию УЛП. В 2012 г. как ESC, так и РКО/ВНОА (класс и уровень доказательности одинаковы) выделили две группы пациентов, у которых можно рассматривать проведение окклюзии УЛП: пациенты с высоким риском инсульта и отсутствием возможности приема ОАК (IIb, B) и пациенты, которым проводится операция на открытом сердце (IIb, C).

Пока представленные рекомендации основываются только на мнении экспертной комиссии. Российские ученые склонны назначать в послеоперационном периоде ОАК после установки окклюдера. Окончательные данные об эффективности окклюзии УЛП будут представлены скорее всего в течение 2014 г. Пока решение о проведении как хирургической, так и интервенционной процедуры с окклюзией УЛП требует индивидуального подхода врачей.

Фармакологическая кардиоверсия

Раздел, посвященный фармакологической кардиоверсии, также был дополнен ESC в 2012 г. по сравнению с версией 2010 г. данными по двум препаратам: вернакаланту и дронедарону.

Вернакалант

В 2010 г. вернакалант был разрешен Европейским медицинским агентством (ЕМА) в качестве препарата для восстановления синусового ритма у пациентов с остро развившимся пароксизмом ФП длительностью менее 7 дней и менее 3 дней после операции на открытом сердце при наличии АГ, атеросклеротического поражения коронарных сосудов, ХСН I-II функционального класса (ФК) по NYHA.

В 2010 г., несмотря на одобрение ЕМА, вернакаланту не были присвоены класс рекомендаций и уровень доказательности. В обновленных рекомендациях 2012 г. ESC утвердило уровни доказательности на основании обобщенных данных исследований вернакаланта, в том числе сравнительных, при ФП/трепетании предсердий (ТП): CRAFT, ACT I, ACT II, ACT III, ACT IV, AVRO, Scene 2.

Внутривенная инфузия вернакаланта, ибутилида, пропафенона, флекаинида показана в случае предпочтительной фармакологической кардиоверсии и при отсутствии или минимальных структурных изменениях сердца (I, A).

У пациентов с длительностью пароксизма ФП менее 7 дней и структурным поражением сердца средней степени тяжести, но без гипотензии (систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст.), ХСН III-IV ФК по NYHA, предшествующим ОКС (менее 30 дней до эпизода ФП), тяжелым аортальным стенозом можно проводить внутривенную инфузию вернакаланта. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (IIb, В).

У пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, назначение вернакаланта вместо кардиоверсии целесообразно при развившемся пароксизме ФП длительностью менее 3 дней (IIb, В).

Побочные эффекты более подробно описаны в рекомендациях 2012 г. и варьируют от легких (симптоматических), купирующихся в течение 15 мин, таких как нарушения вкуса (30%), чихание (16%), парестезии (10%) и тошнота (9%), до тяжелых. Примечательно, что развитие побочных эффектов наблюдалось практически в одинаковых соотношениях как в группе вернакаланта, так и в группе плацебо (4,1% против 3,9%).

Верканалант не зарегистрирован в Российской Федерации, но (по версии рекомендаций 2012 г.) после регистрации в нашей стране будет включен в схему лечения пароксизма ФП (I, A).

Дронедарон

Класс рекомендаций и уровень доказательности для дронедарона в рекомендациях ESC и ВНОА 2012 г. сходны. Дронедарон рекомендовано назначать пациентам с пароксизмальной формой ФП в качестве препарата со средней антиаритмической активностью для поддержания синусового ритма (I, A). Данный препарат не рекомендован пациентам с постоянной формой ФП (IIb, B). Короткий курс антиаритмической терапии (4 нед) целесообразен после кардиоверсии у пациентов, подверженных риску осложнений после лечения (III, B).

Ключевые моменты, представленные в обновленных рекомендациях ESC 2012 г., были дополнены специалистами РКО/ ВНОА в 2012 г. следующими пунктами:

• Дронедарон не рекомендован для снижения частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП/ТП.
• Дронедарон не может применяться у пациентов с ФП/ТП, имеющих клинические проявления ХСН или систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ до < 40%.
• Если на фоне его приема развивается рецидив ФП/ ТП и синусовый ритм не восстанавливается, дальнейший прием препарата следует прекратить.
• Назначение дронедарона и контроль за состоянием пациента осуществляет специалист.
• Совместный прием дронедарона с дабигатраном неприемлем.
• Сопутствующая терапия дигоксином требует осторожного назначения дронедарона.
• Этот препарат не следует назначать пациентам, имеющим нарушения функции печени и легких на фоне предшествующей терапии амиодароном.
• В первые 6 мес приема дронедарона необходимо наблюдение за функцией печени (мониторинг уровня печеночных ферментов в плазме крови) и легких.

РКО/ВНОА в 2011-2012 гг. внесли в рекомендации такие препараты, как ибутилид, нибентан, флекаинид (I, A), однако их применение в клинической практике будет одобрено только после регистрации данных препаратов в Российской Федерации. Общим свойством всех препаратов является их высокая эффективность при купировании пароксизмальной и персистирующей (нибентан) форм ФП, однако их следует с осторожностью применять при наличии структурного поражения сердца, блокады ножек пучка Гиса, ИБС, ХСН со снижением ФВ. В этих случаях рекомендовано обеспечить постоянный мониторинг ЭКГ и электрическую кардиоверсию.

AHA/ACC в 2012 г. не меняли раздел, посвященный фармакологической кардиоверсии.

Катетерная абляция

Многочисленные небольшие исследования, такие как MANTRA-PAF, RAAFT II и FAST, показывают, что катетерная абляция предпочтительнее антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной ФП без структурного поражения миокарда и низким риском тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc.

В связи с отсутствием данных о длительном наблюдении в послеоперационном периоде этой категории больных попрежнему сохраняется позиция дальнейшего анализа без формирования окончательного мнения по поводу РЧА.

Особое внимание ESC обратило на материал нескольких докладов, в которых утверждалось о появлении у некоторых перенесших РЧА пациентов «немой» церебральной эмболии, подтвержденной при помощи МРТ. В зависимости от метода абляции риск развития такой эмболии варьировал от 4 до 35%. Поскольку механизм подобных изменений остается неясным, данные утверждения нуждаются в дальнейшем изучении.

Пациенты мужского пола с низким риском тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc (0-1 балл), по некоторым данным, подвержены минимальному риску развития неблагоприятных осложнений после РЧА в отличие от лиц женского пола, старшего возраста и имеющих высокий риск инсульта.

Если в 2010 и 2011 гг. ACCF/AHA присвоили процедуре абляции II класс рекомендаций и уровень доказательности А, то уже в обновленные рекомендации 2012 г. внесено решение об увеличении класса до I.

Катетерная абляция при ФП должна быть направлена на изоляцию легочных вен (IIa, A), и ее следует рассматривать в качестве вмешательства первой линии у отдельных пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмической медикаментозной терапии с учетом выбора пациента и соотношения риск/польза (IIa, B).

Если планируется катетерная абляция, следует рассмотреть продолжение применения ОАК (варфарин) во время процедуры с целевым значением МНО на уровне 2,0 (IIa, B). Если в течение первых 6 нед после катетерной абляции ФП рецидивирует, следует придерживаться выжидательной тактики (IIa, B).

Дополнения ESC и РКО/ВНОА от 2012 г. в сравнении с версией 2010-2011 гг., касающиеся катетерной абляции, одинаковы и имеют идентичный класс и уровень доказательности.

I класс подразделяется на 3 вида. РЧА следует проводить:

• пациентам, резистентным к любой лекарственной терапии, при ее непереносимости или полном нежелании пациента использовать таблетированную форму препаратов;
• пациентам с предсердной тахикардией в сочетании с «фокусной» пароксизмальной ФП из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к лекарственной терапии;
• пациентам с ТП, резистентным к лекарственной терапии, или при РЧА ФП с лекарственной непереносимостью либо отказе пациента от длительного приема таблетированной формы препаратов.

• наличие ТП с пароксизмальной/персистирующей формой ФП;
• наличие четко локализованного источника аритмии (легочные вены, предсердия).

• наличие хаотичной формы предсердной тахикардии;
• наличие предсердной аритмии в сочетании с хорошей переносимостью лекарственной терапии.

Заключение

Учитывая большой объем обновлений европейских, отечественных и американских рекомендаций 2010- 2012 гг., мы не приводим анализ рекомендаций, касающихся сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП. Различия в этих рекомендациях существуют, однако они несущественны и не влияют на лечение в клинической практике.

В европейские рекомендации 2012 г. внесен ряд существенных изменений, которые позволяют более активно назначать НОАК как альтернативу АВК для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с неклапанной формой ФП. В связи с относительно «молодым» клиническим периодом назначения НОАК исследования этих препаратов в настоящее время продолжаются.

Совместная работа российских и зарубежных специалистов позволит создать подробные и углубленные рекомендации по тактике ведения пациентов с этой патологией и разработать отечественные стандарты лечения на современном уровне, что в свою очередь не только удовлетворит требования специалистов-медиков, но и увеличит продолжительность и качество жизни пациентов, что является приоритетным направлением в современной медицине.

Сторожаков Г.И., Алексеева Е.М., Мелехов А.В., Гендлин Г.Е.

Лечебные мероприятия при мерцательной аритмии различны в зависимости от формы ее (пароксизмальная мерцательная аритмия - тахиаритмия или постоянная форма). Лекарственные препараты и их дозы при лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в общем, соответствуют тем, которые применяются при купировании приступов пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективны в таких случаях новокаинамид и хинидин, менее выражено терапевтическое действие аймалина и бета-адреноблокаторов.

Наиболее сильным антиаритмическим действием обладает хинидин. Его лечебный эффект связан с уменьшением возбудимости мышцы предсердий, удлинением рефрактерного периода, а также с торможением проведения импульсов по пучку Гиса. В первый день вводят по 0,2 г 2-3 раза в день, а в последующие дни увеличивают дозу до 1,2-1,4 г (0,2 каждые 4 ч или 0,3 каждые 4 ч) в течение 5- 7 дней. По купировании приступа продолжают поддерживающие дозы 0,2^0,5 г на протяжении нескольких недель (но не более 20 г суммарной дозы препарата) под постоянным врачебным наблюдением. Предварительно следует выяснить чувствительность к этому препарату, назначив пробную дозу (0,05 г), так как у некоторых больных возможна аллергическая реакция в виде кожной сыпи, тромбоцитопении, повышения температуры, иногда хи-нидинового шока (падение артериального давления, потеря сознания и даже летальный исход). При лечении следует наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением и предсердно-желудочковой проводимостью (ЭКГ). Не следует назначать хинидин при тяжелых поражениях сердечной мышцы, в частности при инфаркте миокарда.

Чаще применяется новокаинамид внутрь по 0,5 г 3 раза в день (при недостаточной эффективности и хорошей переносимости 5-6 раз в день), а также внутримышечно или внутривенно (5-10 мл 10% раствора). При снижении давления очень медленно вводят 1 мл 1% раствора мезатона.

Эффективным может быть введение бета-адреноблокаторов: обзидана (10 мл) или изоптина (2-4 мл 0,25% раствора), а также внутривенно 10 мл панангина. Иногда эффективно введение аймалина.

При неэффективности лекарственного лечения применяется электроимпульсная терапия.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии преследует две цели: восстановление нормального ритма или перевод тахисистолической формы в брадисистолическую с ликвидацией дефицита пульса и явлений недостаточности кровообращения (если она имеется). Для осуществления первой цели существует лишь 2 способа: электрическая дефибрилляция сердца и введение хинидина. Остальные противоаритмические средства (бета-адреноблокаторы, соли калия и др.) используют лишь для поддержания восстановленного ритма.

Лечение хинидином, по различным данным, эффективно в 40- 80% случаев. Однако следует учитывать отрицательные стороны применения хинидина (необходимость нередко применять препарат длительное время, что чревато опасностью его токсического действия, может наблюдаться чередование нормального ритма и мерцания, что тягостно переносится больными) и наличие ряда противопоказаний (стенокардия, заболевания мышцы сердца, недостаточность кровообращения, нарушение проводимости, возраст больных старше 60 лет, длительное (свыше пяти лет) существование аритмии, непереносимость препарата).

Лечение хинидином требует предварительной подготовки. Целесообразно назначить препараты наперстянки с целью уменьшения явлений недостаточности кровообращения, а также антикоагулянты, что особенно важно при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, при значительном увеличении сердца, а также при указании на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Целесообразно назначить соли калия с целью нормализации электролитного обмена в миокарде и повышения антиаритмического эффекта хинидина, поскольку действие калия и хинидина при лечении сердечных аритмии суммируется. Наряду с этим целесообразна кокарбоксилаза (до 100 мг в сутки на протяжении двух недель).

Для лечения постоянной формы мерцательной аритмии предложен ряд схем, хотя все они преследуют одну цель - поддержание в крови определенной концентрации препарата за счет более частого приема и постепенного повышения дозы. По схеме, предложенной А. Л. Мясниковым (после предварительной дозы 0,2 г для выяснения чувствительности), хинидин назначают по 0,2 г 5 раз в сутки в течение первых двух дней, затем по 0,3 г 5 раз в течение трех дней; по 0,4 г 5 раз в день в течение четырех дней, по 0,5 г 5 раз в день в последующие дни до восстановления ритма. Если ритм не восстанавливается до 14-го дня от начала лечения, введение хинидина прекращают. Целесообразно назначать хинидин с небольшими дозами эфедрина. В течение всего периода лечения больной должен быть на постельном режиме.

При проведении лечения необходимо постоянное наблюдение за общим состоянием больного с учетом диспепсических явлений, частоты пульса, уровня артериального давления. Следует проводить электрокардиографический контроль, следя за изменением предсердно-желудочковой проводимости.

В случаях снижения артериального давления или возможной опасности его снижения под влиянием хинидина и развития обморока или коллапса, а также для предупреждения острого нарушения проводимости показан эфедрин (0,02 г 2-3 раза в день). Эфедрин нивелирует симпатотропное действие хинидина, предупреждает снижение артериального давления, а также паралич дыхательного центра, иногда возникающий при действии токсических доз.

Наиболее эффективным средством лечения постоянной формы мерцательной аритмии является электроимпульсная терапия с предварительной медикаментозной подготовкой: ликвидация явлений недостаточности кровообращения с помощью сердечных гликозидов и мочегонных средств. Для улучшения обменных процессов показаны также витамины группы В, кокарбоксилаза, соли калия и магния. Необходима антикоагуляционная терапия ввиду опасности развития тромбоэмболических осложнений при переходе к нормальному ритму.

Дефибрилляция противопоказана при активном миокардите, значительно выраженной дилатации полостей сердца (особенно предсердий), выраженных нарушениях проводимости, на фоне передозировки препаратов наперстянки, при склонности к тромбоэмболическим осложнениям, а также нецелесообразна в случаях, когда развитию стойкой формы предшествовали частые пароксизмы мерцания.

Сложной задачей является предупреждение рецидивов мерцательной аритмии после восстановления нормального ритма как при постоянной форме, так и при, часто возникающих пароксизмах мерцания предсердий. В таких случаях целесообразно применять длительное время в поддерживающих дозах бета-адреноблокаторы (анаприлин - обзидан по 10-20 мг 1-2 раза в день, или тразикор в той же дозировке). В последнее время рекомендуют сочетать их с препаратами аминохинолинового ряда (хлорохин - 0,25 г на ночь, делагил, пелаквенил). Следить при этом за состоянием крови (возможна лейкопения) и глаз (отложение хлорохина в преломляющих средах глаза). Не следует назначать бета-адреноблокаторы при брадикардии, резкой гипотонии, недостаточности кровообращения, нарушении проводимости. Необходима осторожность их назначения при сахарном диабете. Показано длительное применение препаратов наперстянки (изоланид, дигоксин, кордигит) в небольших дозах.

Целесообразно периодическое назначение средств, направленных на улучшение метаболических процессов в миокарде (инозин, препараты калия, кальция пангамат и др.). К сожалению, средства такого рода недостаточно эффективны. Сохранить восстановленный ритм как при применении лекарственной, так и электроимпульсной терапии удается не во всех случаях, хотя электроимпульсная терапия сопровождается высоким эффектом восстановления синусового ритма (свыше 90%).

Если восстановление нормального ритма по тем или иным причинам невозможно, то необходимо перевести тахисистолическую форму мерцательной аритмии в бради- или нормосистолическую, а также лечить недостаточность кровообращения. В таких случаях целесообразно назначение сердечных гликозидов (дигиталис, строфантин, коргликон). Иногда, чтобы предотвратить ухудшение состояния больных и стабилизировать достигнутый эффект (нормосистолия), приходится назначать поддерживающие дозы гликозидов (кордигит, изоланид, дигоксин) на протяжении многих месяцев и даже лет.

Проф. Г.И. Бурчинский

"Лечение мерцательной аритмии, лекарства" - статья из раздела