V. туберкулез и алкоголизм

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызванное деятельностью патологических микобактерий (палочек Коха).

Этот недуг может поражать разные органы и системы, но наиболее известным и распространённым является туберкулёз лёгких .

При своевременном диагностировании и адекватном лечении велика вероятность полного исцеления от туберкулёза.

Если болезнь выявлена на поздних стадиях или больной уклоняется от лечения, нарушает предписания врача, вполне возможен летальный исход.

Что можно и нельзя во время лечения туберкулеза

Терапию туберкулёза обычно проводят по хорошо себя зарекомендовавшей схеме, где главная роль отводится регулярному приёму препаратов , губительно действующих на болезнетворные микобактерии.

Немалое значение имеет соблюдение специальной диеты и обеспечение пациенту хороших бытовых условий. Эти меры позволяют справиться с заболеванием за шесть месяцев.

Терапия, направленная на подавление туберкулёза, делится на две фазы: интенсивную и поддерживающую . В интенсивной фазе больной в течение двух месяцев находится в стационаре , где каждый день под наблюдением врача принимает комплекс специальных антибиотиков. Если соблюдаются все предписания фтизиатра, состояние больного стабилизируется, он перестаёт быть опасным для тех, кто находится рядом.

Во время поддерживающей фазы пациент может жить дома. Для закрепления лечебного эффекта ему каждый день следует принимать только два противотуберкулёзных препарата . Обязательным является регулярное посещение врача, контролирующего состояние пациента.

Во многом успешность мероприятий, направленных на борьбу с туберкулёзом, зависит от готовности больного изменить сложившийся годами уклад жизни, отказаться от вредных привычек.

Влияние курения на процесс лечения

От отравляющего действия никотина страдает весь организм курящего человека:

постепенно умирает иммунная система ;
развивается гипертония , которая приводит к инфарктам и инсультам;
отмирают клетки печени ;
повышается риск тромбоза кровеносных сосудов;
увеличивается вероятность язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
появляются и начинают стремительно делиться злокачественные клетки, превращающиеся в раковые опухоли.

Но наибольший вред курение наносит органам дыхательной системы:

Вдыхая горячий дым, курильщик систематически обжигает бронхи , что приводит к отмиранию выстилающего их эпителия.
Эластичная ткань лёгких под влиянием дыма сигарет приобретает нездоровую рыхлость и становится подверженной прикреплению и бурному развитию болезнетворных бактерий.
Никотин и токсичные смолы, вдыхаемые при курении, оседают в лёгких, угнетают местный иммунитет и становятся причиной таких недугов, как пневмония, бронхит, астма (а от них недалеко и до развития туберкулёза).

День за днём курильщик систематически уничтожает ресничный эпителий, задача которого — выводить скопившуюся в дыхательных путях слизь. В результате в лёгких остаются патогенные бактерии, нарушается защитный механизм органов, отвечающих за дыхание. На повреждённой слизистой бурно размножаются болезнетворные микроорганизмы, в том числе — микобактерии туберкулёза.

Первым симптомом туберкулёза является кашель , на который курильщики со стажем не обращают никакого внимания — он преследует их годами. В итоге упущены возможности для лечения болезни на ранней стадии.

Фото 1. Кашель - один из первых признаков туберкулеза, но заядлые курильщики могут оставить его без внимания.

Чем дольше человек курит (не имеет значения — трубку, сигареты или кальян), тем выше риск развития у него лёгочной формы туберкулёза.

Никотин сводит на нет эффект от применения противотуберкулёзных препаратов: употребляемый для лечения Изониазид теряет своё полезное действие в несколько раз. Рецидивы болезни без отказа от курения неминуемы.

Риск смертельного исхода при туберкулёзе для курящих увеличивается в три раза.

Кроме того, курение является серьёзным препятствием для отслеживания реальной эффективности назначенного лечения. Именно поэтому для положительных сдвигов в терапии необходим полный отказ от курения.

Можно ли пить алкоголь при лечении

Употребление алкогольных напитков (даже в незначительных дозах) противопоказано при лечении самых разных болезней, так как их токсическое действие на организм, и без того ослабленный, приводит к весьма плачевным последствиям.

При лечении туберкулёза на любой стадии принимать спиртное крайне нежелательно по следующим причинам:

Вам также будет интересно:

Влияние физических нагрузок на реабилитацию

Говоря о пользе или вреде физической активности при лечении туберкулёза, следует брать во внимание общее состояние пациента и степень интенсивности нагрузки.

В зависимости от самочувствия больного врачи советуют придерживаться одного из трёх основных режимов:

Режим полного покоя рекомендуют во время интенсивной фазы противотуберкулёзной терапии, особенно при стремительном развитии инфекции, риске осложнений, сопутствующих серьёзных болезнях.
Режим относительного покоя показан пациенту после подавления острой формы заболевания, он предусматривает прогулки на свежем воздухе (при благоприятной погоде) и занятия лечебной физкультурой.
Активный режим, допускающий умеренные физические нагрузки без переутомления и интеллектуальный труд, уместен в том случае, когда больной заметно идёт на поправку.

Если во время лечения больной туберкулёзом человек испытывает чрезмерные физические нагрузки, то велик риск возникновения:

истощения организма (на борьбу с инфекцией и так уходит много сил, а интенсивные физические нагрузки отнимут последнюю энергию);
спонтанного пневмоторакса (это патологическое состояние подразумевает поступление воздуха в плевральную область, что вызывает у пациента тяжёлую одышку, боль в груди, повышение артериального давления, выраженную тахикардию — вплоть до шокового состояния; возможны осложнения в виде появления экссудативной жидкости в области плевры).

Важно! Посещение спортзала после выздоровления возможно лишь в том случае, если нагрузки во время тренировок не вызывают повышения артериального давления и учащенного сердцебиения , не приводят к выраженному переутомлению.

Возвращение к работе больного туберкулёзом

Одна из главных задач терапии туберкулёза — восстановление трудоспособности пациента. Достижения современной медицины позволяют большинству больных вернуться к своей профессиональной деятельности, хотя определённый процент пострадавших от туберкулёзного процесса имеет стойкое нарушение некоторых функций организма, что приводит к полной потере трудоспособности.

Особенно это касается людей преклонного возраста и тех пациентов, у которых течение туберкулёза осложняется серьёзными сопутствующими заболеваниями.

Если человек до постановки диагноза выполнял работу, связанную с интеллектуальным трудом, то при благоприятном прогнозе он имеет шансы вернуться в строй в течение 6 - 12 месяцев с начала лечения.

Исключение составляют те случаи, когда человек до болезни работал в образовательной организации, родильном доме и подобных учреждениях.

В таких местах страдающий туберкулёзом человек не может находиться по эпидемиологическим показаниям.

Тогда после выздоровления человеку оформляют инвалидность с запретом трудоустройства (или же больному показана смена профессии).

У лиц, работающих в неблагоприятных условиях, испытывающих на рабочем месте существенные физические нагрузки, временная нетрудоспособность будет более продолжительной. Инструкция «О трудовом устройстве рабочих и служащих, имеющих заболевание туберкулёзом» запрещает руководству предприятий привлечение, лечившихся от туберкулёза, сотрудников к работе, которая может ещё сильнее подорвать их пошатнувшееся здоровье.

Туберкулез считается одной из самых распространенных и опасных инфекционных болезней во всем мире. Специалисты утверждают, что в последнее десятилетие заболеваемость неуклонно растет, причем не только среди неблагополучных слоев населения.

От инфицирования туберкулезом не застрахован никто. По статистике, треть населения земного шара является носителями возбудителя болезни – микобактерии. В России же эта цифра, по подсчетам врачей, приближается к 100%. Человек может прожить всю жизнь с палочкой Коха и не заболеть.

У 90% инфицированного населения болезнь никогда не перейдет в активную стадию. Это происходит при значительном ослаблении иммунной системы организма. Чаще всего в группу риска попадают люди с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, онкобольные после химиотерапии, а также лица, злоупотребляющие наркотическими веществами и алкогольными напитками.

Влияние алкоголя на развитие туберкулеза

При алкоголизме в организме нарушаются обменные процессы, возникает недостаток аминокислот и витаминов, которые играют важную роль в иммунной системе. Алкоголь нарушает деятельность пищеварительной системы, вызывая хроническое воспаление желудка и болезни печени.

Большой вред он наносится и дыхательной системе:

разрушается альвеолярный эпителий;
наблюдается гибель легочных макрофагов, поэтому у пьющих людей часто наблюдаются легочные инфекции и хронический бронхит.

Неумеренное употребление алкогольных напитков, регулярное депрессивное состояние при похмельном синдроме и длительные запои ослабляют и угнетают деятельность нервной системы.

Неблагоприятное воздействие спиртного на весь организм в целом часто провоцирует процесс перехода туберкулезной инфекции в активную стадию.

У большинства людей болезнь развивается на фоне регулярного бесконтрольного приема спиртных напитков, но иногда туберкулез создает условия для развития алкогольной зависимости:

Подавленное состояние и постоянное перенапряжение нервной системы при заболевании туберкулезом может привести к пристрастию к выпивке.
Часто этому сопутствует длительный уход на больничный в связи с лечением в стационаре. Больному не нужно заботиться о выходе на работу, а значит можно спокойно выпивать хоть каждый день.
Туберкулезная инфекция часто способствует возникновению алкогольных психозов, что приводит к быстрой деградации личности.

Больной не способен объективно оценить свое состояние и не понимает, какой риск несет болезнь его здоровью и даже жизни, поэтому не считает нужным лечиться или пренебрегает рекомендациями врачей. Поэтому туберкулез и алкоголизм часто являются сопутствующими заболеваниями и неблагоприятно влияют друг на друга.

У больных туберкулезом в сочетании с алкоголизмом нередко возникают серьезные осложнения:

Легочные кровотечения и кровохарканье из-за застоя крови в легких и повышения проницаемости сосудистой стенки.
Также у больных часто наблюдается фиброзно-кавернозный туберкулез легких – самая опасная форма болезни, как для больного, так и для окружающих.
Болезнь протекает с сильным кашлем, высокой температурой и отделением гнойной мокроты.

Лечение противотуберкулезными препаратами зачастую им не помогает в результате действия алкоголя, поэтому такие люди представляют большую опасность для окружающих, так как активно распространяют туберкулезную инфекцию с выраженной устойчивостью к антибактериальным лекарственным средствам.

Лечение туберкулеза и алкоголь

Чтобы оценить влияние алкоголя на течение туберкулеза, ученые проводили опыты с морскими свинками, доказывающие пагубное воздействие спиртных напитков при лечении туберкулеза. Животные, которым регулярно давали небольшие дозы алкоголя, становились более чувствительными к заражению , болели гораздо тяжелее, продолжительность их жизни была в три раза короче, по сравнению с теми свинками, которым не давали алкоголя.

Лечение туберкулеза при алкогольной зависимости обычно проводят общепринятыми препаратами, уничтожающими инфекцию. Если Стрептомицин и ГИНК больные обычно переносят хорошо, то применение препарата ПАСК нередко вызывает обострения гастрита. Рифампицин, страдающим алкоголизмом, назначается очень осторожно с постоянным контролем функций печени.

При одновременном приеме этого лекарственного средства и больших доз алкоголя резко увеличивается нагрузка на печень, что нередко приводит к гепатотоксическим реакциям. При их возникновении противотуберкулезное лечение приходится отменять, процесс выздоровления затягивается.

Прием алкогольных напитков при лечении противотуберкулезными лекарственными средствами недопустим!

Вероятность рецидивов среди зависимых от алкоголя людей гораздо больше – болезнь возвращается к ним в 3 раза чаще, чем к непьющим. Среди больных алкоголизмом наблюдается большой процент смертности от туберкулезной инфекции. К сложностям терапии таких больных присоединяется еще и несоблюдение элементарных гигиенических правил и неправильное нерегулярное питание, от полноценности которого во многом зависит успешность лечения.

Невнимательность и халатное отношение больных алкоголизмом к своему здоровью служит причиной распространения туберкулезной инфекции среди здоровых людей. В первую очередь страдают члены семьи больного и его ближайшее окружение.

Трезвость – единственный путь спасения для человека, заболевшего туберкулезом. Только соблюдая все рекомендации врача и отказавшись от употребления алкогольных напитков, больной имеет большой шанс на полное выздоровление.

дцатиперстной кишки часто проявляется значительной слабо стью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстрой ствами со стороны ЦНС, нарушениями функций желудка, ки шечника, печени, поджелудочной железы.

У больных язвенной болезнью чаще диагностируют инфильтративный туберкулез легких. В связи с трудностями ле чения туберкулезный процесс нередко медленно прогрессиру ет с развитием фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у больных язвенной болезнью не имеют существенного значе ния. Для выявления туберкулеза необходимы рентгенологиче ское исследование легких и бактериологическое исследование мокроты.

Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препа раты целесообразно назначать внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не перорально. Традиционный пероральный прием противотуберкулезных препаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается развитием побоч ных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Опре деление чувствительности МБТ к лекарственным препаратам позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии по добрать таким больным наиболее приемлемую комбинацию лекарств.

При туберкулеме, кавернозном, ограниченном фибрознокавернозном туберкулезе у больных язвенной болезнью неред ко производят оперативные вмешательства. До операции и в послеоперационном периоде назначают комплексную проти вотуберкулезную и противоязвенную терапию.

18.6. Туберкулез и алкоголизм

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, состав ляют весьма опасную в социальном и эпидемиологическом отношении группу. Они с большим трудом поддаются полно ценному лечению и тем более излечению от туберкулеза.

Туберкулез среди больных хроническим алкоголизмом, как и алкоголизм среди больных с хроническими формами тубер кулеза, встречается довольно часто. Одновременно туберкуле зом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30-60 лет.

Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким риском заболевания туберкулезом. Чаще туберкулез легких присоединяется к алкоголизму, реже алкогольная зависимость развивается у больных туберкулезом.

При алкоголизме систематическое потребление больших доз алкоголя нарушает функцию иммунной системы. В легких

алкоголь повреждает альвеолярный эпителий, вызывает ги бель легочных макрофагов, способствует воспалительной ин фильтрации стенок бронхов. Эти изменения подавляют мест ные защитные реакции в легких и при инфицировании МБТ создают благоприятные условия для развития специфической воспалительной реакции. Длительная алкогольная интоксика ция нарушает метаболические процессы, вызывает дегенера тивные и деструктивные изменения в печени и других внут ренних органах, что также способствует прогрессированию ту беркулеза. Наконец, больные хроническим алкоголизмом не адекватны в оценке своего здоровья. Они игнорируют кон трольные обследования, в связи с абстинентными состояния ми не контролируют свое поведение, при наличии признаков заболевания поздно обращаются к врачу.

Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в ре зультате эндогенной реактивации посттуберкулезных изме нений и экзогенной суперинфекции МБТ. Последний путь прямо связан с асоциальным поведением, несоблюдением санитарных норм при общении с больными туберкулезом, которые уклоняются от лечения и ведут беспорядочный об раз жизни.

У больных алкоголизмом обнаруживают различные фор мы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, диаг ностируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких. У больных алкоголизмом 3-й стадии нередко выявляют казеозную пневмонию. На клинические проявления туберкуле за существенно влияют часто сопутствующие алкоголизму заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосуди стой системы, головного мозга и периферических нервов. Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом. Все это утяжеляет тече ние туберкулеза.

При бактериологическом исследовании мокроты у больных туберкулезом и алкоголизмом, как правило, обнаруживают МБТ. Рентгенологическая картина не отличается от таковой у других больных туберкулезом.

Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают ре жим лечения, поэтому для терапии целесообразно использо вать парентеральное введение противотуберкулезных и проти воалкогольных средств. При алкоголизме 3-й стадии противо показаны препараты, оказывающие побочное действие на

ц н с.

С учетом большой эпидемической опасности больных ту беркулезом и алкоголизмом, а также трудностей в проведении химиотерапии показания к хирургическому лечению должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии по возможности сокращены.

При нарушениях режима в стационаре или отказе от лече ния больных туберкулезом и алкоголизмом направляют в со ответствии с законодательством в стационар закрытого типа для принудительного лечения.

18.7. Туберкулез и психические заболевания

Психически больные относятся к группам высокого риска заболевания туберкулезом. Среди больных психиатрических стационаров лица с активным туберкулезом составляют 3- 6 %. Частота психических заболеваний у больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания составляет 3- 4 %. Летальность от туберкулеза у психически больных в не сколько раз выше, чем среди психически здоровых людей.

В психиатрических больницах велика опасность распро странения туберкулезной инфекции. Взрослые в психиатриче ских больницах заболевают туберкулезом в 4-5 раз чаще, чем в соматических стационарах.

Причины высокой заболеваемости туберкулезом психиче ски больных многообразны и не вполне ясны. Указывают на роль плохих условий содержания больных, несоблюдение ими элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах. Обращают вни мание на ослабление иммунитета, которое связывают с непол ноценным питанием, отказами принимать пищу, нарушения ми режима поведения. Допускают также, что психические за болевания ослабляют регулирующую роль ЦНС в системе им мунитета.

Заболевают туберкулезом чаще больные шизофренией, ре же - с атеросклеротическим слабоумием и другими психиче скими заболеваниями. У большинства психически больных заболевание туберкулезом связано с эндогенной реактива цией.

Психическое заболевание чаще является первым, и на его фоне развивается туберкулез. Если же психическое заболева ние возникает у больного туберкулезом, тяжесть течения по следнего увеличивается. Реже оба заболевания - туберкулез и психическую болезнь - выявляют одновременно.

У большинства психически больных туберкулез возникает

и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями психики и неспособностью больного обратить внимание на появившиеся признаки поражения легких. Опре деленное значение имеют трудности обследования психически больных. Туберкулез очень часто диагностируют в запущен ных стадиях: 60-70 % больных являются бактериовыделителями, более чем у 80 % в легких обнаруживают полости рас пада. Чаще диагностируют инфильтративный туберкулез, од-

нако нередко выявляют и казеозную пневмонию. Туберкулез легких часто осложняется легочным кровотечением, легочносердечной недостаточностью, нередко возникают внелегочные поражения.

Течение туберкулеза бывает особенно острым у апатичных, бездеятельных, заторможенных психически больных. У актив ных, подвижных больных туберкулез протекает более торпидно и менее тяжело. Обострение туберкулеза и его ремиссия могут сопровождаться обострением или, наоборот, улучшени ем клинических проявлений шизофрении.

При оценке психического статуса у больных туберкулезом следует иметь в виду, что некоторые противотуберкулезные препараты (особенно циклосерин, реже - изониазид) способ ны оказывать токсическое действие на ЦНС. Циклосериновый психоз, а также поражение психики Б результате приема изониазида требуют немедленной отмены противотуберкулез ной терапии и проведения комплексных лечебных мероприя тий, направленных на устранение последствий токсического воздействия на ЦНС.

Лечение туберкулеза у психически больных проводят в спе циальном отделении психиатрического стационара. При вы боре противотуберкулезных препаратов учитывают возмож ный психотропный эффект ряда противотуберкулезных пре паратов, а также их взаимодействие с лекарственными средст вами, применяемыми в психиатрической практике.

18.8. Туберкулез и рак

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает значительные диагностические трудности, существенно меня ет методику обследования и лечения больного.

По данным аутопсий частота рака легкого у людей с оста точными посттуберкулезными изменениями в 4-7 раз выше, чем у лиц, не имеющих в легких признаков ранее перенесен ного туберкулеза. Наряду с этим у больных активным туберку лезом легких частота обнаружения рака практически не отли чается от средних статистических данных по выявлению рака среди других групп населения. Вероятность развития опухоле вых процессов при туберкулезе наиболее велика у лиц пожи лого и старческого возраста.

Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкуле зом, а в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого. Раз витие рака чаще связывают с длительным хроническим тече нием туберкулеза и формированием фиброзных изменений в легких. Большинство случаев рака, развившегося из рубца, по-видимому, патогенетически связано с посттуберкулезными

изменениями. Формирование посттуберкулезных изменений сопровождается метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует накоплению экзогенных кан церогенов.

При сочетании туберкулеза и рака у больных чаще наблю дают хронический очаговый, фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез. При этих формах туберкулеза фиброз ные изменения в легочной паренхиме и бронхах наиболее вы ражены. Опухолевые и туберкулезных изменения обычно ло кализуются в одной доле, реже - в одном сегменте - I, II или VI. У больных туберкулезом может развиться как перифериче ский, так и центральный рак легкого. Периферическая опу холь обычно развивается в зоне пневмофиброза, иногда в стенке каверны. Центральный рак чаще выявляют в области кальцинированных лимфатических узлов в корне легкого.

Развитие раковой опухоли обычно не сопровождается обо стрением туберкулеза. Отмечено, что нередко на фоне прово димой противотуберкулезной химиотерапии специфические изменения в легких, несмотря на присоединение опухолевого поражения, регрессируют.

Клинические проявления сочетанного заболевания более выражены при центральной форме рака. Возможны усиление кашля, появление кровохарканья, повышение температуры тела. Ухудшение общего состояния возникает при эндобронхиальном росте опухоли и развитии обструктивной бронхоп невмонии. При наличии у больного мокроты необходимы ее повторные исследования на МБТ и опухолевые клетки.

При периферическом раке легкого клинические симптомы опухолевого поражения длительное время отсутствуют. Они появляются только в поздней стадии, когда большая опухоль прорастает крупные бронхи, сдавливает внутригрудные орга ны, начинает распадаться или метастазирует.

Основными методами выявления центрального рака легко го являются рентгенологическое исследование и бронхоско пия. В случаях возникновения клинических симптомов или рентгенологических изменений, подозрительных в плане раз вития центральной опухоли (гиповентиляция, ателектаз, эндобронхиальная или перибронхиальная тень), показания к бронхоскопии являются абсолютными. Бронхиальное содер жимое подвергают повторным бактериологическим исследова нием на МБТ и цитологическим исследованиям на опухоле вые клетки. Во время бронхоскопии производят биопсию с последующим гистологическим исследованием биоптата, ко торое в случаях рака позволяет верифицировать диагноз.

Соображения о возможном развитии периферической опу холи возникают при обнаружении у больного туберкулезом изолированного фокуса в области плотных фиброзных тубер кулезных очагов или в зоне пневмофиброза. Исключить нали-

чие рака нельзя даже при наличии в патологической тени кальцинированных очагов и обнаружении в бронхиальном со держимом МБТ. Для верификации диагноза необходима трансбронхиальная или трансторакальная биопсия под КТконтролем с цитоили гистологическим исследованием биоптата.

Чувствительность к туберкулину у больных раком нередко снижена, и реакции на туберкулин при возникновении рака легкого у больных туберкулезом могут быть слабоположитель ными, а иногда отрицательными.

Определенное диагностическое значение имеют особенно сти динамики процесса во время противотуберкулезной тера пии. Выявление признаков прогрессирования локальных из менений, подозрительных в плане опухоли, требует повышен ного внимания даже на фоне общих положительных клиникорентгенологических сдвигов. В сложных ситуациях в качестве диагностического и одновременно лечебного метода показано оперативное вмешательство. Во время операции производят биопсию патологического образования и срочное гистологи ческое исследование. При верификации диагноза рака с уче том имеющихся возможностей производят радикальное удале ние пораженной части или всего легкого с регионарными лимфатическими узлами. В послеоперационном периоде про тивотуберкулезную терапию продолжают. Одновременно воз можно проведение противоопухолевой химиотерапии по спе циальной программе.

Перельман М. И., Корякин В. А.

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, составляют наиболее социально и эпидемиологически опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению от туберкулеза.

Частота туберкулеза среди больных хроническим алкоголизмом так же, как и алкоголизма среди больных туберкулезом (особенно с запущенным), значительна.

Одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30-60 лет. Туберкулезом заболевают и женщины, зло¬употребляющие алкоголем.

Чаще туберкулез присоединяется к алкоголизму, реже у больных туберкулезом развивается алкоголизм. Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким риском заболевания туберкулезом.

Патогенез и патологическая анатомия . Патогенез туберкулеза у больных алкоголизмом не выяснен полностью. Алкоголь ведет к повреждению различных органов и систем, в том числе иммунной системы.

В легких алкоголь разрушает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, воспалительную инфильтрацию стенок бронхов, сосудов, что приводит к угнетению местных защитных реакций против инфекций.

Длительная алкогольная интоксикация приводит к нарушению обменных процессов, дегенеративным и деструктивным изменениям внутренних органов, способствует прогрессированию туберкулеза.

Кроме того, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья, обычно игнорируют профилактические обследования, в связи с абстинентными состояниями утрачивают контроль за своим здоровьем, поздно обращаются за помощью к врачу.

Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений, но, учитывая асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм, существенную роль в развитии туберкулеза играет и экзогенная суперинфекция.

У больных алкоголизмом могут выявляться различные по тяжести формы туберкулеза легких. Однако чаще, чем у других больных, обнаруживают фиброзно-кавернозный туберкулез, а у больных алкоголизмом III стадии - поликавернозный процесс, казеозную пневмонию.

Симптоматика . Больные с впервые выявленным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка.

На характер клинической картины заболевания оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с частым развитием алкогольных психозов, длительными запоями, что утяжеляет течение туберкулеза.

Диагностика . Основывается на рентгенологической картине, которая по существу не отличается от таковой у больных туберкулезом, не страдающих алкоголизмом, а также на данных микробиологического исследования, почти всегда указывающих на наличие бактериовыделения.

Лечение . У больных алкоголизмом лечение туберкулеза осуществляют с применением комплекса противотуберкулезных и противоалкогольных средств.

Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения, поэтому химиотерапию целесообразно проводить с использованием парентерального введения препаратов. При алкоголизме III стадии противопоказаны препараты, воздействующие на ЦНС.

Противотуберкулезное лечение в стационаре должно быть интенсивным, предусматривать быструю негативацию мокроты и закрытие полости распада, после чего завершающее лечение продолжают в амбулаторных условиях.

Учитывая большую эпидемическую опасность больных туберкулезом и алкоголизмом, а также недостаточно высокую эффективность химиотерапии, показания к хирургическому лечению таких больных должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии сокращены.

Регулярный приём алкоголя не только нарушает гомеостаз организма, приводит к токсическим поражениям печени, мозга и поджелудочной железы, но и ведёт к деградации личности, снижению критики и, как правило, снижению уровня жизни. Всё это в сочетании с нередкими контактами с асоциальными личностями приводит к высокому риску заражения туберкулёзом. У ранее переболевших туберкулёзом людей при регулярном злоупотреблении алкоголем наблюдаются рецидивы процесса. Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, часто уклоняются от профилактических осмотров. Алкоголик сам достаточно поздно обращается к врачу, поскольку недомогание, слабость, вегетативные расстройства он считает проявлением похмельного синдрома, а появление кашля объясняет себе курением. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулёзом и алкоголизмом может быть отрицательной или пониженной, что может быть следствием как прогрессирующего туберкулёза, так и алиментарных расстройств с гиповитаминозами и диспротеинемией. Всё это приводит к тому, что у больных туберкулёзом, злоупотребляющих алкоголем, как правило, выявляют распространённые деструктивные процессы, а алкоголизм препятствует проведению эффективного лечения. Вследствие этого происходит увеличение количества таких лиц в ПТД, особенно в группе с хроническими процессами. На учёт в психоневрологический диспансер попадают лица с тяжёлыми формами алкоголизма, тогда как истинная доля алкоголиков среди больных туберкулёзом остаётся фактически неизвестной.

Химиотерапия этих больных требует тщательного контроля. Они крайне плохо излечиваются в амбулаторных условиях, поскольку не способны регулярно принимать лекарственные препараты. В их лечении широко используют парентеральные методы введения. У людей, страдающих алкоголизмом, в процессе лечения чаще развиваются нейро- и гепатотоксические реакции на противотуберкулёзные препараты. Назначение витаминов В1, В12, B6 и С обязательно. Сухость кожи и малиновый язык у таких пациентов выявляют дефицит витамина PP. Приём алкоголя в стационаре, нарушения режима и хулиганство нередко приводят к выписке больного, перерыву в лечении и дальнейшему прогрессированию процесса. Развитие современных методов ингаляционного обезболивания и лёгочной хирургии не исключают алкоголиков из списка пациентов в плане оперативного лечения. Тем не менее большинство больных с сочетанием туберкулёза и алкоголизма умирают от прогрессирования и осложнения специфического процесса в возрасте 40-49 лет.

VI. ТУБЕРКУЛЁЗ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Сочетание атеросклероза и гипертонической болезни с туберкулёзом лёгких встречают примерно в 25% случаев. Гемодинамика таких пациентов находится в особенно неблагоприятном состоянии, венечные сосуды сердца страдают от атеросклеротического и токсико-аллергического факторов. У них в равной степени нарушаются функции как правого, так и левого желудочка, тогда как у пациентов с изолированной лёгочной патологией функция левого желудочка сердца начинает страдать в фазу декомпенсации лёгочного сердца. В исследованиях 80-х годов было показано, что системную артериальную гипертензию у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом встречают примерно в 1,5 раза реже, чем при инфильтративном туберкулёзе. Частота пограничной и артериальной гипертензии у больных туберкулёзом оказалась меньше, чем при ХНЗЛ и хроническом холецистите. Это связывают с гипотензивным влиянием туберкулёзной интоксикации и высокой частотой снижения функции коры надпочечников при туберкулёзе.

Системная артериальная гипертензия в сочетании с туберкулёзом органов дыхания может быть главной причиной возникновения кровохарканья и лёгочного кровотечения. У таких больных гемостатическая терапия без адекватного снижения АД часто бывает неэффективной.

Больные старшего возраста с системной гипертензией могут плохо переносить внутривенные инъекции изониазида, а также лечение аминогликозидами.

Некоторые гипотензивные и антиаритмические препараты могут быть небезопасны при обструктивных нарушениях вентиляционной способности лёгких - препараты, содержащие производные раувольфии (резерпин, раунатин и др.) и особенно адреноблокаторы.

VII. ТУБЕРКУЛЁЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Поражения ЖКТ способствуют снижению общей резистентности организма вследствие диетических ограничений, диспротеинемии, недостатка витаминов и микроэлементов. Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки туберкулёз лёгких встречают в 2 раза чаще, чем среди людей, не страдающих этой патологией. Резекция желудка увеличивает частоту реактивации туберкулёза и риск заболевания у инфицированных. Частота язвенной болезни среди больных туберкулёзом в 2-4 раза выше, чем среди здорового населения. Язвенная болезнь чаще предшествует туберкулёзу, чем развивается на его фоне. Если язвенная болезнь предшествует туберкулёзу, специфический процесс обычно протекает в виде локальных форм. Если язвенная болезнь развивается у больного туберкулёзом, специфический процесс протекает неблагоприятно, особенно при локализации язвы в желудке.

Большинство противотуберкулёзных препаратов назначают per os, многие из них обладают в той или иной степени раздражающим действием на ЖКТ. Такие больные не всегда переносят пиразинамид и рифампицин, но особенно плохо - ПАСК и этионамид. При язвенной болезни, особенно на высоте её обострения, предпочтение отдают внутримышечному, внутривенному, эндобронхиальному и ректальному введению. По излечении этим больным необходимо диспансерное наблюдение, а при наличии остаточных изменений - проведение химиопрофилактики рецидивов.

VIII. СИЛИКОТУБЕРКУЛЁЗ

Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз встречают у больных силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагностика часто затруднена тем, что рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выражено рентгенологическое сходство у туберкулёмы и силикомы (конгломерата силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверны и распавшейся силикомы. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений - их динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Курс лечения больных с силикотуберкулёзом длиннее обычного.

В США больные силикозом, имеющие положительные туберкулиновые пробы, получают изониазид с профилактической целью, даже если нет никаких других поводов для назначения туберкулостатиков. При этом химиопрофилактика изониазидом при силикозе имеет более низкую эффективность, чем у остальных людей.

IX. ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ

Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М. tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием. По данным на 1997 г. на Украине уровень заболеваемости туберкулёзом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.

Исследования второй половины 90-х годов свидетельствуют о том, что в США 3-4% больных туберкулёзом ВИЧ-серопозитивны. В Нью Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулёзом были ВИЧ серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики в/в. В Африке туберкулёз - единственная ведущая инфекция, осложняющая СПИД, в Уганде 66% пациентов, госпитализированных по поводу туберкулёза, были ВИЧ-серопозитивными. В Кот-д"Ивуаре (Берег Слоновой Кости) на аутопсии больных, умерших от СПИДа, в 40% случаев отмечен туберкулёз. Вероятность влияния ВИЧ-пандемии на заболеваемость туберкулёзом в регионах с высокой частотой туберкулёза вряд ли может быть преувеличена. Частота новых случаев туберкулёза в некоторых частях Африки (район Сахары) к концу двадцатого столетия может достичь 2000 на 100 тыс. населения.

ВИЧ разрушает лимфоциты и моноциты - главные клетки защиты, противостоящие туберкулёзной инфекции. Недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения количества CD4 + -T-лимфoцитoв. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Хотя туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции, у лиц, инфицированныхМ. tuberculosis, именно он опережает на 1 -3 мес. другие СПИД-ассоциированные условно-патогенные инфекции. Для ВИЧ-серопозитивных больных туберкулёзом типичное количество CD4 + -T-лимфоцитов находится в диапазоне от 150 до 200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

До появления СПИДа более 80% случаев туберкулёза локализовалось в лёгких. Однако до двух третей ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом имеют лёгочное и внелёгочное поражение, либо только внелёгочный туберкулёз. Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными лёгочными инфильтратами, аденопатией корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот - довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто выявляют другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не отмечено случаев поражения М. avium.