Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Все про амилоидоз — симптомы, диагностика и лечение

Амилоидоз — болезнь, в основе которой лежат нарушения белкового обмена. При этом недуге в тканевой структуре внутренних органов или во всем организме начинает откладываться амилоид, белковое вещество, образующееся при перерождении жировых клеток.

По статистическим данным амилоидозом чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста. Выявляется амилоидоз почек приблизительно у 1-2 больных на 100 000 жителей.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Что это такое?

Амилоидоз — это системное заболевание, характеризующееся внеклеточным депонированием различных нерастворимых белков. Эти белки могут накапливаться локально, являясь причиной появления соответствующих симптомов, либо иметь широкое распространение, включая многие органы и ткани, являясь причиной значительных системных расстройств и поражений.

Причины

Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почек, кишечника, кожи) неизвестны.

Признаки и течение заболевания разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.

Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

Классификация

Существует шесть видов амилоидоза:

  1. AH-амилоидоз появляется вследствие гемодиализа, когда определенный иммуноглобулин не фильтруется, а накапливается в тканях организма;
  2. AE-амилоидоз возникает в опухолях щитовидной железы;
  3. Амилоидоз финского типа является редкой генетической мутацией.
  4. Первичный AL-амилоидоз является последствием накопления в крови аномальных цепей иммуноглобулинов (белок откладывается в сердце, легких, коже, кишечнике, печени, почках, кровеносных сосудах и щитовидной железе);
  5. Вторичный амилоидоз (АА-тип). Более распространенный вид. Преимущественно возникает вследствие воспалительных поражений органов, хронических деструктивных болезней, туберкулеза. Вторичный амилоидоз почек может явиться следствием хронических болезней кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также в результате разрастания опухоли. Амилоид типа АА образуется из белка альфа-глобулина, синтезируемого печенью в случае длительного воспалительного процесса. Генетическая поломка в структуре белка альфа-глобулина как раз и приводит к тому, что вместо обычного растворимого белка продуцируется нерастворимый амилоид.
  6. Наследственный AF-амилоидоз (средиземноморская лихорадка) имеет аутосомно-рецессивный механизм передачи и встречается преимущественно у определенных этнических групп (отложение белка в сердце, сосудах, почках и нервах).

Чаще всего поражению подвергаются почки, реже – селезенка, кишечник и желудок. Заболевание в основном имеет комплексный характер с поражением нескольких органов. Серьезность заболевания характеризируется его длительностью, наличием осложнений и локализацией.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Симптомы

Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптомы определяются длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.

В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.

При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:

  • наличие белка в моче;
  • артериальная гипертония;
  • отеки;
  • хроническая почечная недостаточность.

При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:

  • тошнота;
  • изжога;
  • запоры, сменяющиеся поносами;
  • нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
  • желудочно-кишечные кровотечения.

Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:

  • нарушение сердечного ритма;
  • кардиомегалия;
  • прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:

  • выпотной перикардит;
  • выпотной плеврит;
  • асцит.

Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.

При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.

Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:

  • стойкие головные боли;
  • головокружения;
  • деменция;
  • повышенная потливость;
  • ортостатические коллапсы;
  • параличи или парезы нижних конечностей;
  • полинейропатия.

При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:

Амилоидоз почек

Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует.

Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Амилоидоз почек

Амилоидоз печени

Это заболевание практически никогда не возникает само по себе. Чаще всего он развивается вместе с такими же амилоидными поражениями других органов: селезенки, почек, надпочечников или кишечника.

Скорее всего, его причиной возникновения являются иммунологические нарушения или сильные гнойные инфекционно-воспалительные заболевания. Самым ярким признаком при проявлении этого заболевания будут увеличения печени и селезенки.

Очень редко оно сопровождается, какими либо болевыми симптомами или желтухой. Это заболевание характеризуется стертой клиникой и медленным прогрессированием. На последних стадиях болезни могут развиться многочисленные проявления геморрагического синдрома.

У таких больных очень быстро снизится защитная функция иммунитета, и они станут беззащитными перед любыми видами инфекций.

Также характерным изменениям при амилоидозе печени подвергается кожа – она становится бледной и сухой. Возможны проявления портальной гипертензии и последующего цирроза печени: амилоидоз постепенно убивает гепатоциты, а те замещаются соединительной тканью.

Самым опасным осложнением для таких больных будет развитие печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Амилоидоз печени

Диагностика

Амилоидоз выявить нелегко, для этого понадобится ряд исследований. Вторичную форму болезни обнаружить легче, чем первичную, так она имеет заболевание, которое предшествует ее возникновению.

Стандартным исследованием при этой болезни выступают амилоидные пробы мочи, с применением метиленовой синьки и конгорота. Эти химические вещества в норме изменяют окраску мочи, а у больных амилоидозом нет.

  • При амилоидозе печени применяют биопсию, исследуя пунктат под микроскопом, диагност видит пораженные амилоидом клетки, определяет степень и стадию развития заболевания.
  • При амилоидозе почек применяется метод Каковского — Адисса, позволяющий обнаружить белок и эритроциты в мочевом осадке на ранних стадиях болезни, при развитии нефропатии в моче обнаруживается белок — альбумин, цилиндры и много лейкоцитов.
  • По данным ЭКГ-исследования можно обнаружить амилоидоз сердца, для него характерен низкий вольтаж зубцов, при ультразвуковом обследовании изменяется эхогенность сердца, визуализируется утолщение предсердий. Данные этих инструментальных исследований позволяют диагностировать амилоидоз в 50-90% случаях.

Первичный амилоидоз диагностировать крайне сложно, так как его проявления по лабораторным анализам обнаруживаются редко, чаще всего никаких специфических изменений в моче и крови не наблюдается. При выраженности процесса может значительно повыситься СОЭ, количество тромбоцитов и снизиться содержание гемоглобина.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Лечение амилоидоза

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе амилоидоза обусловливают трудности, связанные с его лечением . При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания.

Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений.

В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин.

Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ.

В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Прогноз

Прогноз зависит от типа амилоидоза и вовлеченных в процесс систем органов. AL-амилоидоз с миеломной болезнью имеет наихудший прогноз: как правило, наблюдается летальный исход в течение года.

Нелеченый ATTR-амилоидоз также заканчивается фатально спустя 10-15 лет. При остальных формах семейного амилоидоза прогноз различен.

В общем, поражение почек и сердца у пациентов с любым типом амилоидоза является весьма серьезной патологией.

Прогноз при АА-амилоидозе зависит от успеха лечения фонового заболевания, хотя довольно редко у пациентов наблюдается спонтанная регрессия амилоидных отложений без такого лечения.

Читайте также:  Гемолитическая анемия: симптомы, причины и лечение

Амилоидоз

Амилоидоз — системное поражение организма, вызванное отложением в тканях особого вещества амилоида (белково-полисахаридного комплекса). Заболевание может привести к недостаточности органов, атрофии и прочим серьёзным нарушениям. Наиболее часто болезнь диагностируется у пациентов пенсионного возраста. 

Виды и причины

Различаются несколько типов амилоидоза:

  • первичный;
  • вторичный (возникающий на фоне ряда хронических воспалений);
  • наследственный (обусловлен врождёнными аномалиями развития);
  • старческий (появляется в пожилом возрасте);
  • диализный (диагностируется после гемодиализа).

Однако точную причину возникновения заболевания зачастую установить невозможно.

Симптомы

Признаки болезни различны, они зависят от того, где именно локализованы амилоидные отложения, насколько сильно распространена болезнь, есть ли осложнения. Зачастую наблюдается комплекс симптомов, отражающих поражение нескольких органов.

При амилоидозе ЖКТ наблюдаются:

  • увеличение языка;
  • трудности с глотанием;
  • нарушение стула;
  • изжога, тошнота;
  • боли в животе.

Признаки амилоидоза печени:

  • изменение размеров печени;
  • боли в подреберье справа;
  • тошнота, отрыжка;
  • желтуха.
  • Для амилоидоза поджелудочной присуща боль в левом подреберье слева тупого характера.
  • Амилоидоз сердца выражается в нарушении ритма, поражениях миокарда, сердечной недостаточности.
  • Амилоидоз нервной системы имеет следующие симптомы:
  • периферическая полиневропатия (онемение конечностей, чувство покалывания, жжения);
  • головные боли, головокружение, повышенное потоотделение;
  • недержание мочи и кала;
  • половая дисфункция.

При амилоидозе органов дыхания наблюдается хриплость голоса, бронхит.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо провести всестороннее обследование организма:

  • лабораторные анализы (кровь, моча, кал);
  • ЭКГ;
  • рентген грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости.

Самый информативный метод диагностики заболевания —биопсия органов.

Лечение и профилактика

В большинстве случаев лечение амилоидоза проводится в домашних условиях. При наличии осложнений больному может быть показана госпитализация.

Терапия амилоидоза включает в себя приём препаратов и соблюдение ряда рекомендаций врача. Но в тяжелых случаях проводится удаление селезёнки, может потребоваться трансплантация почек или печени.

Перечень лекарств зависит от локализации отложений, степени поражения организма, существующих осложнений. Так, при вторичном амилоидозе необходимо специфическое лечение первичного заболевания. Кроме того, назначаются препараты для устранения симптоматики.

Также больному нередко показана специальная диета (ограничение приёма белка и соли).

Специфической профилактической программы амилоидоза не существует, так как точные причины возникновения заболевания неизвестны.

Амилоидоз —это комплексное заболевание, требующее постоянного лечения. Пациент с амилоидозом должен регулярно наблюдаться у специалиста и проходить обследования с целью контроля состояния здоровья.

Медицинский центр «СМ-Клиника» обладает современным диагностическим оборудованием, что позволяет поставить точный диагноз в кратчайшие сроки.

А опытные высококвалифицированные специалисты центра назначат эффективное лечение и обеспечат надлежащий уход за пациентом.

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно с 9.00 до 22.00

Амилоидоз — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Изъятие небольшой части ткани для исследования с применением специальных методов. Ее использование позволяет диагностировать амилоидоз в 90% случаев заболевания. На исследование берется ткань мышцы, внутренних органов, а также слизистой.

Генетическое исследование

Проводится при вероятности развития наследственного амилоидоза. На исследование берется генетический материал пациента, который проверяется на наличие генетических аномалий в некоторых хромосомах. При обнаружении патологии обследование рекомендуется пройти всем кровным родственникам пациента для выявления у них данного заболевания.

Лечение

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

sodrugestvo.info

Целью лечения амилоидоза вне зависимости от типа и особенностей течения заболевания считается снижение концентрации особых белков-предшественников, которые в последующем превращаются в амилоид и откладываются в тканях. Кроме того важнейшей задачей является стабилизация или восстановление функций внутренних органов, предупреждение развития органной недостаточности и повышение продолжительности жизни пациентов.

Симптоматические мероприятия при амилоидозе направлены на устранение уже возникших нарушений: отеков, аритмии, гипотензии, сердечной недостаточности и пр. Лечение амилоидоза, в основном, консервативное. При развитии осложнений, критическом снижении функций жизненно важных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Схемы лечения варьируются в зависимости от типа болезни:

  • AA-амилоидоз. Рекомендована противовоспалительная терапия в сочетании с оперативными методиками при развитии локальных гнойных процессов.
  • AL-амилоидоз. Необходимо подавление клона плазматических клеток,  секретирующих особые субъединицы иммуноглобулинов (легкие цепи). Прекращение синтеза таких соединений и их накопления в тканях способствует выведению излишков амилоида, остановке прогрессирования патологии.
  • ATTR-амилоидоз. Долгое время единственным эффективным методом лечения данной разновидности заболевания считалась пересадка печени, выделяющей неизмененный транстиретин. В последние годы на ранних стадиях болезни с достаточным успехом применяется терапия препаратом из группы селективных стабилизаторов транстиретина.

Медикаментозная терапия

При вторичной форме болезни требуется патогенетическая терапия, направленная на устранение или облегчение течения основного заболевания.

Перечень лекарственных препаратов, дозы и продолжительность курсов определяются индивидуально с учетом характера и тяжести причинной патологии.

При АА-амилоидозе необходима длительная, иногда – пожизненная базисная терапия, которую при развитии осложнений дополняют антибактериальными препаратами.

Пациентам с AL-амилоидозом показана высокодозная химиотерапия. Достижение ремиссии оценивают на основании лабораторных показателей. С учетом имеющейся симптоматики при любых формах амилоидоза производят медикаментозное устранение нарушений работы сердца и сосудов, осуществляют коррекцию давления и кишечной моторики, проводят борьбу с болевым синдромом.

Хирургическое лечение

При жизнеугрожающих нарушениях сердечного ритма требуется установка водителя ритма.

При развитии локальных гнойных процессов на фоне AA-амилоидоза показано вскрытие, дренирование гнойников в мягких тканях, легких, суставах. При ATTR-амилоидозе осуществляют трансплантацию печени.

Методика особенно эффективна у людей младше 50 лет с отсутствием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Поскольку при системном амилоидозе нередко поражаются почки с развитием почечной недостаточности, ряду больных требуется трансплантация данного органа. Операция рекомендована при отсутствии грубых изменений сердца и ЖКТ.

Пятилетняя выживаемость после пересадки составляет около 65%, что сопоставимо с показателями пациентов с ХПН, развившейся вследствие других заболеваний.

У трети реципиентов в пересаженной почке в последующем также развивается амилоидоз, но отторжение трансплантата в результате отложения амилоида происходит всего в 2-3% случаев.

Заместительная почечная терапия

Хроническая почечная недостаточность является одной из ведущих причин гибели пациентов с системным амилоидозом. С учетом этого обстоятельства, при серьезном нарушении функции почек высокую значимость приобретают методы экстракорпорального очищения крови.

По мнению специалистов, предпочтительным вариантом является перитонеальный диализ, сопряженный с меньшим риском падения давления во время проведения процедуры. Продолжительность жизни при использовании гемодиализа и перитонеального диализа такая же, как у людей с другими заболеваниями почек.

Хорошие или удовлетворительные клинические и лабораторные результаты заместительной почечной терапии отмечаются в 60% случаев.

Лекарства

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

medvestnik.ru

Схема медикаментозной терапии составляется с учетом типа системного амилоидоза:

  • АА-амилоидоз. Базисную терапию ревматоидного артрита и серонегативных полиартритов проводят средствами с цитотоксическим, иммуномодулирующим, иммунносупрессивным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Лечебные мероприятия продолжают вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков воспаления, ориентируясь на уровень С-реактивного белка в крови. При тяжелой подагре и периодической болезни применяют лекарства из группы гомоморфинанов. При неэффективности используют ингибиторы интерлейкина-1. Больным с нагноительными процессами назначают медикаменты с антибактериальным действием.
  • AL-амилоидоз. В отличие от множественной миеломы, при данной форме амилоидоза пытаются добиться полного подавления активности клона плазматических клеток. Этот аспект в сочетании со стремительным прогрессированием заболевания обуславливает необходимость раннего начала лечения и применения высоких доз быстродействующих противоопухолевых препаратов. Высокодозная терапия не показана пациентам старше 70 лет, имеющим признаки амилоидного поражения 2 или более систем, а также больным с амилоидозом сердца, кровотечениями из ЖКТ и ортостатической гипотензией в анамнезе.
Читайте также:  Лечение геморроя в домашних условиях: быстро и эффективно

Пациентам с ATTR-амилоидозом и полинейропатией требуется пожизненное лечение селективным стабилизатором транстиретина.

В рамках симптоматической терапии всех форм амилоидоза необходимо учитывать противопоказания к применению антагонистов кальция и сердечных гликозидов, которые обладают способностью накапливаться в отложениях амилоида. Инбигиторы АПФ, бета-адреноблокаторы используют с осторожностью.

При застойной сердечной недостаточности эффективны диуретики, при ортостатической гипотензии – глюкокортикостероидные и минералокортикостероидные средства. Для нормализации работы кишечника применяют препараты соматостатина, для снижения выраженности болевого синдрома при полинейропатиях – антидепрессанты и антиконвульсанты.

Народные средства

Амилоидоз является тяжелым заболеванием, требующим использования препаратов официальной медицины. Народные средства неэффективны и могут нанести вред организму. Пациентам с данным диагнозом рекомендуется строго следовать рекомендациям врача и не заниматься самолечением, чтобы не допустить усугубления состояния.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

ПОИСК ЛЕЧЕНИЯ ПО ВСЕМУ МИРУ ВМЕСТЕ С YELLMED

Источники

  1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза/ Лысенко Л.В. и др./ Клиническая фармакология и терапия – 2020 — №1.
  2. Нефрология. Национальное руководство/ Мухин Н.А. – 2016.
  3. Амилоидоз/ Шишкин А.Н., Дяченко Д.Е.// Обзоры и лекции. Нефрология – 1998.
  4. Внутренние болезни/ под ред. Мухина Н.А. и др. – 2010.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Системный амилоидоз: что это за заболевание?

Амилоидоз: что это такое? Причины, симптомы и лечение

Амилоидоз – это заболевание, имеющее системный характер, при котором во внутренних органах и тканях откладывается специфическое соединение, имеющее белково-полисахаридную природу и называющееся амилоидом. На фоне развивающегося патологического процесса происходит достаточно быстрое нарушение работы внутренних органов, что может стать причиной летального исхода. Наиболее часто при данной болезни затрагиваются почки и сердце. На сегодняшний момент однозначного мнения о том, почему развивается амилоидоз, нет.

Первое описание данного заболевания было сделано венским патологоанатомом Рокитанским в 1844 году.

На сегодняшний момент частота встречаемости амилоидоза среди населения относительно невысока – примерно 1 случай на 50 тысяч населения. Наиболее часто с этим патологическим процессом сталкиваются люди после 50 лет.

Однако стоит заметить, что в литературе описаны случаи, при которых признаки данной болезни обнаруживались и в более молодом возрасте.

Как мы уже сказали, амилоид – это белково-полисахаридный комплекс, представленный глобулярными и фибриллярными белками, находящимися в тесной связи с полисахаридами. Такие комплексы могут откладываться на внутренних и внешних оболочках сосудов, в строме паренхиматозных органов, железах и так далее.

Стоит заметить, что иногда количество амилоидных отложений совсем незначительное. В этом случае они не приводят к нарушению функциональной активности пораженного органа.

При выраженном скоплении амилоида изменяется внешний вид органа (он увеличивается в размерах), постепенно развиваются склеротические и атрофические изменения, ведущие к функциональной недостаточности.

В первую очередь, давайте разберемся в классификации амилоидоза. Данное заболевание может быть:

  • Первичным;
  • Вторичным
  • Наследственным;
  • Старческим.

На сегодняшний момент точные причины развития первичного амилоидоза не установлены. Вторичная, или реактивная, форма этого патологического процесса бывает связана с различными первичными заболеваниями.

Предполагается, что ее возникновение может быть обусловлено хроническими инфекциями, гнойно-воспалительными патологиями, опухолями. К другим возможным причинам относятся ревматические болезни, атеросклероз, псориаз и многое другое. Наследственная форма, как правило, связана с врожденным дефектом ферментов.

Существует несколько вариантов наследственного амилоидоза, для каждого из которых характерны свои клинические проявления.

В зависимости от того, какие органы были поражены при данном патологическом процессе, принято выделять кардиопатическую, гепатопатическую, нефропатическую, нейропатическую, эпинефропатическую и смешанную формы. Отдельно также различают амилоидоз кожи.

В классификацию амилоидоза включены несколько его типов, основывающиеся на биохимическом составе амилоидных фибрилл. Первый тип (AL) также называется первичным.

Он характеризуется наличием в составе амилоидных фибрилл легких цепей Ig. Второй тип (АА) – в составе фибрилл находится сывороточный альфа-глобулин. Третий тип (АЕ) связан с некоторыми опухолевыми процессами.

Четвертый тип (AH) ассоциирован с гемодиализом.

Амилоидоз сердца (обзор современных данных)

Термин «амилоидоз» относится не к одному заболеванию, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях в виде бета-плиссированных фибрилл.

Подтип заболевания определяется тем, какой белок откладывается; хотя были описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение.

Этот анализ будет сосредоточен на основных системных формах амилоидоза, которые часто затрагивают сердце.

Номенклатура

Правильная номенклатура использует букву «А» для амилоида, за которой следуют буква (буквы), указывающая на основной депонируемый белок. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой «AL» («A» для амилоида и «L» для легкой цепи).

Транстиретин-амилоидоз — «ATTR» («A» для амилоида и «TTR» для транстиретина).

Такие термины, как «первичный амилоидоз», «вторичный амилоидоз», «сенильный амилоидоз» и «семейная амилоидная кардиомиопатия», часто приводят к путанице и их, как правило, следует избегать.

Подавляющее большинство сердечного амилоидоза вызвано одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Далее следует обсуждение презентаций и конкретных методов лечения для этих двух подтипов.

Light-Chain (AL) Амилоидоз

Наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза является AL амилоидоз. Полное обсуждение патофизиологии заболевания выходит за рамки этого обзора, но краткое рабочее понимание полезно, чтобы лучше понять варианты лечения.

Плазматические клетки находятся в основном в костном мозге и вырабатывают большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей.

Когда плазматическая клетка становится клональной (по существу становится злокачественной), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом.

На данный момент, есть три возможных результата:

Клон плазматических клеток захватывает небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммопатией неопределенного значения.

Клон плазматических клеток занимает большую часть костного мозга, что может привести к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.

Клон плазматических клеток производит легкую цепь, которая склонна к неправильному складыванию в бета-плиссированные листы. Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и откладываются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL амилоидоз.

Отложения амилоида AL могут встречаться практически в любом органе, и характер поражения органов варьируется от пациента к пациенту.

Распространенные участки вовлечения и связанные с ними проявления включают почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность), печень (повышение уровня щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (дисфагия, запор, мальабсорбция и желудочно-кишечное кровотечение), язык ( макроглоссия) и нервы (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция). Пациенты редко имеют клиническое поражение всех этих систем органов.

Сердечные проявления включают сердечную недостаточность (СН) (диастолическая> систолическая) и аритмии (тахиаритмия / брадиаритмия).

Ключом к диагнозу является желудочковая «гипертрофия», наблюдаемая на эхокардиографии с неадекватно мало выраженными электрическими изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ).

Натрийуретический пептид B-типа и натрийуретический пептид pro-B-типа N-конца обычно повышен при сердечном амилоидозе, и анализы тропонина часто являются хронически положительными при низких уровнях (0, 1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (АТТР) амилоидоз

Транстиретин (преальбумин) является обильным белком, вырабатываемым печенью, и функционирует в качестве переносчика тироксина и ретинола. Обычно он циркулирует преимущественно как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, циркулирующего в мономерной форме. Мономерная форма транстиретина склонна к неправильному складыванию и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа амилоидоза ATTR: ATTR природного типа и мутантный ATTR.

В случае ATTR природного типа белок транстиретина является нормальным (не мутированным) белком и в течение десятилетий постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Хотя небольшие количества отложений могут возникать в мягких тканях (вызывая синдром запястного канала) и сосудистой сети, первичные патологические отложения возникают в сердце.

Пациенты с мутантным ATTR были рождены с патологической мутацией в гене транстиретина, приводящей к ускоренному отложению амилоида. Мутантный ATTR чаще всего откладывается в сердце и / или нервах, причем характер отложения в значительной степени зависит от мутации.

Читайте также:  Фолликулит, что это такое? Фото, лечение и симптомы

В Соединенных Штатах наиболее часто встречающейся мутацией является мутация V122I; он присутствует у 3-3, 5% лиц африканского происхождения. Точная пенетрантность мутации неизвестна и, вероятно, преобладающие апикальные нарушения при их деформации.

Хотя степень CMR и аномалии деформации коррелировали с исходами у пациентов, на сегодняшний день трудно с уверенностью сказать, что они добавляют дополнительную информацию по сравнению с другими прогностическими моделями.

Кроме того, эти модели все же не достаточно специфичны для диагностики амилоидоза, чтобы избежать необходимости постановки точного диагноза, подтвержденного биопсией.

Роль повторных оценок позднего усиления гадолиния или времен спин-решеточной релаксации на CMR или оценки деформации с использованием эхокардиографии неясна. Что касается амилоидоза AL, неясно, что данный мониторинг значительно улучшает оценку реакции на заболевание, используя изменения в легких сывороточных цепях и биомаркерах сердца.

Прогноз

Прогноз при амилоидозе зависит, прежде всего, от степени поражения сердца и, при AL-амилоидозе, от уровня циркулирующих легких цепей.

Поскольку возможности химиотерапии в последние годы значительно расширились, прогноз для амилоидоза AL также заметно улучшился, при этом ожидаемая продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из них со значительным поражением сердца, измеряется годами, а не месяцами. Прогноз в ATTR амилоидоз, как правило, лучше, чем при амилоидозе AL, хотя обе формы заболевания все еще имеют высокую годовую смертность.

Для AL амилоидоза были предложены различные системы стадирования, большинство из которых сосредоточено в основном на степени поражения сердца.

Широко используемая система стадирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух биомаркерах сердца: тропонине (T или I) и N-терминальном натрийуретическом пептиде про-B-типа.

Степень оценки была оценена как 1, 2 или 3 в зависимости от того, 0, 1 или 2 биомаркера были повышены.

Этапная система успешно выявила четкие кривые выживаемости, хотя общая выживаемость оставалась неутешительной во всех 3 группах с медианной выживаемостью 26, 4, 10, 5 и 3, 5 мес на стадиях 1, 2 и 3 соответственно.

Пересмотренная система этапов была опубликована той же группой в 2012 году, добавив абсолютную разницу в свободных легких цепях в качестве третьей переменной, таким образом, разделив пациентов на 4 этапа. В дополнение к повышению точности этапов, эта система продемонстрировала улучшения в целом. Выживаемость на всех стадиях со средней выживаемостью 94, 1, 40, 3, 14 и 5, 8 месяцев для стадий 1, 2, 3 и 4 соответственно. С продолжающимся развитием химиотерапии, вероятно, что выживание данных пациентов продолжит существенно улучшаться.

Лечение

Лечение АЛ-амилоидоза происходит по двум параллельным путям: лечение последствий дисфункции органов при одновременной попытке замедлить прогрессирование заболевания путем уничтожения клональных плазматических клеток (и, следовательно, сокращения циркулирующих патологических легких цепей) с помощью химиотерапии.

Специфическое для сердца лечение всех форм амилоидоза в значительной степени включает управление объемом (диуретики / ограничение соли) и управление аритмией. Нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и контрпродуктивны.

В частности, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с неспособностью увеличивать ударный объем в ответ на вазодилатацию), и бета-блокаторы часто усугубляют брадиаритмию.

Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной токсичности дигоксина даже при нормальных уровнях в крови, и его, как правило, следует избегать.

Кардиостимуляторы часто необходимы из-за высокой распространенности заболеваний, связанных с проводимостью (особенно при амилоидозе ATTR). Мерцательная аритмия встречается часто и часто плохо переносится, часто требуя кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодарона).

Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть также распространены.

Исторически сложилось так, что имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) не поощрялись из-за плохого прогноза, связанного с амилоидозом сердца, но более поздние данные свидетельствуют о том, что ICD могут быть эффективной частью стратегии лечения у пациентов с разумным прогнозом от амилоидоза сердца (> 1 года). )

Поскольку сердечный амилоидоз необратим и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, сердечно-сосудистую трансплантацию следует рассматривать у хорошо отобранных пациентов.

Трансплантация сердца должна сопровождаться стратегией на основе химиотерапии для контроля производства легких цепей. При амилоидозе ATTR важно исключить значительную неврологическую вовлеченность пациентов с семейными формами.

Во всех случаях мы рекомендуем проводить трансплантацию только в центрах, где есть опыт трансплантации пациентов с амилоидозом.

За последнее десятилетие варианты химиотерапии при амилоидозе AL заметно улучшились, так что большинство пациентов могут достичь значительного снижения (и иногда полной нормализации) своих циркулирующих патологических легких цепей.

Химиотерапия обычно включает комбинацию нескольких классов противоопухолевых средств, включая алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид), стероиды (например, дексаметазон), ингибиторы протеаз (например, бортезомиб или карфилзомиб) и / или иммуномодуляторы (например, леналидомид).

Альтернативная стратегия включает пересадку ауто-стволовых клеток с использованием высокодозной химиотерапии с алкилирующим агентом.

Хотя трансплантация ауто-стволовых клеток может быть эффективным методом снижения легких цепей и используется во многих центрах, единственное рандомизированное исследование, сравнивающее его со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантация ауто-стволовых клеток имеет худшие результаты. Стандартные варианты химиотерапии в течение последнего десятилетия, практика нашего центра заключается в том, чтобы проводить трансплантацию ауто-стволовых клеток лишь в редких случаях.

Поскольку ATTR амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет никакой роли. Хотя в настоящее время нет утвержденных препаратов, модифицирующих заболевание, для лечения амилоидоза АТТР, несколько препаратов были изучены и / или находятся на поздней стадии испытаний. К ним относятся следующие:

Дифлунизал. Этот нестероидный противовоспалительный препарат, одобренный для лечения боли при артрите, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина.

Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного амилоидоза ATTR.

Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты сравнительно противопоказаны при СН, это вряд ли будет хорошим вариантом для кардиомиопатии ATTR.

Tafamidis. Этот агент одобрен в некоторых частях мира (Европа и Япония) для мутантного амилоидоза ATTR, вызывающего полинейропатию, но не одобрен в Соединенных Штатах. Фаза 3 исследования, посвященная изучению его полезности при кардиомиопатии ATTR (как ATTR природного типа, так и мутантного ATTR), завершила регистрацию, и результаты ожидаются.

РНК-интерференция. Два агента, которые действуют через небольшие интерферирующие РНК или РНК-интерференции (уменьшая выработку транстиретина печенью), находятся в фазе 3 испытаний на амилоидоз ATTR, включая как полиневропатию, так и кардиомиопатические формы.

Резюме

Парадигма сердечного амилоидоза заметно изменилась за последнее десятилетие, все большее количество пациентов, диагностируемых в плане амилоидоза и с заметными улучшениями в терапевтических вариантах.

Диагностические признаки включают необъяснимую гипертрофию желудочков с невыражеными изменениями ЭКГ и необъяснимую СН, возникающую с характерной дисфункцией других органов.

Окончательный диагноз требует биопсии и имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).

В случае амилоидоза AL лечение должно начинаться незамедлительно с химиотерапии (наш предпочтительный вариант) или аутотрансплантации стволовых клеток.

В случае амилоидоза ATTR пациенты должны быть направлены для оценки для включения в одно из текущих клинических испытаний. Кардиологическая коррекция в первую очередь включает диуретики / ритм-контроль.

Для отдельных пациентов следует рассмотреть возможность имплантации ICD или трансплантации сердца.

Поскольку заболевание, как правило, требует многопрофильной экспертизы, мы рекомендуем, когда это возможно, обращаться в амилоидный центр для консультации.

Статья добавлена 15 августа 2019 г.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *